编号:陕西省医疗器械经营企业许可证变更事项申请审批表企业名称(盖章):日期:年月日陕西省食品药品监督管理局制填表说明1、医疗器械经营企业在申请办理《医疗器械经营企业许可证》核准内容变更业务时须填写本表格内容
企业在报送申请表时,将有关证明材料一并附上,用A4纸复印并按顺序装订
2、申请企业须填写本表格“企业基本情况”和“企业许可证基本情况及申请变更事项表”内容
其中,“企业基本情况”表所填写内容为企业申请变更后情况
3、“企业基本情况”表中的“年限”栏,填写相应的人员从事医疗器械质量管理工作年限;“售后服务情况和技术培训情况”栏填写企业是否委托其他单位进行售后服务和技术培训的有关情况
4、质量管理负责人变更需对新质量管理负责人进行《医疗器械监督管理条例》等法规的考试
5、企业经营、仓库地址、产品范围变更需进行现场检查
6、所填写内容必须真实、可靠、准确、完整,不得涂改
无论声明与否,填报单位(申请人)对表中填写内容及所附资料真实性、有效性负责,由此引起的法律责任或纠纷由填报单位(申请人)自行承担
企业基本情况企业名称企业名称经营地址邮编仓库地址产品范围法定代表人技术职称学历企业负责人技术职称学历质量管理人技术职称学历年限质量管理机构负责人技术职称学历年限质量管理员技术职称学历年限质量验收员技术职称学历年限售后服务情况技术培训情况职工总数质量管理工作人员总数场所状况经营(办公)面积()㎡仓储面积()㎡联系人联系电话传真企业许可证基本情况及申请变更事项表企业许可证编号:许可证事项原许可证核准事项申请变更事项登记事项企业名称法定代表人企业负责人许可事项质量负责人注册地址仓库地址产品范围现场检查情况记录及评定现场检查结果记录及评定:检查组(签字):日期:被检查企业对现场检查记录情况的意见:企业负责人(签字):日期:企业基本情况核准表许可证内容(现场检查员填写)企业名称注册地址仓库地