舞蹈基础调查表填表日期：学员姓名：联系电话：年龄（周岁）：初次学习舞蹈时间：是否学习有间断：无□半年以上□曾经的学习机构：参加舞台表演情况：无□1-5次□5次以上□参加舞蹈比赛情况：无□独舞□群舞□铜奖□银奖□金□学习舞蹈年限：初次学习□一年□两年□三年□四年□五年以□曾经学习舞种：民族舞□芭蕾舞□儿童舞□国际标准舞□中国舞□古典舞□现代舞□其它请注明：自评基本功程度（选择已学动作划对勾或加粗）地面顶腰□跪下腰□站下腰□勾绷脚□竖叉□横叉□地面搬前、旁、后腿□站立搬前、旁、后腿□正步位小跳□八字步小跳□一位小跳□倒立□侧手翻□原地平转□舞姿转□通过舞蹈考级级别：无考级□一级□二级□三级□四级□五级□六级□七级□八级以上□舞蹈考级教材：中国歌剧舞剧院考级□舞蹈家协会考级□北京舞蹈学院中国舞考级□民族民间舞蹈考级□其它教材请注明：1请您提出三个问题，关于舞蹈、课堂、学习任何有关舞蹈的问题：①②③翻页填写2学习舞蹈的初衷是什么？3学习舞蹈的期待是什么？4有关舞蹈的其它想法、建议、顾虑、疑问等等：5请按照您的重视程度为以下几个方面的培养由高到低排序？（舞台表演、基本功训练、独舞、考级、比赛、身体素质）6有无其它艺术素质课程学习：无□美术□声乐□器乐□其它：提示：请家长或学员如实填写。
