老年人问卷调查VIP免费

于社区老年人需求的调查问卷基本信息1.性别：男女2.年龄：50-5960-6970-7980以上3.教育程度：从未上学小学初中/高中/中专大专本科及以上4.婚姻状况：已婚未婚离异丧偶5.您和家人同住情况：[多选题]配偶子女孙辈其他6.居住情况常住暂住，不经常在本社区居住每年固定居住一段时间其他7.健康状况：良好一般差长期病患8.经济来源：[最少选择1项]工资社保金伤残津贴家人赡养积蓄/利息收租/投资退休金其他9.家中是否有孩子需要您照顾？要照顾婴幼儿要照顾小学生没有孩子要照顾有，但不需照顾10.你的人际交往情况？很好一般差家人对自己的关心程度您与家人的沟通状况经常跟家人外出游玩在小区有很多朋友很好一般差经常在小区走动和其他居民聊天11.如果您与家人发生矛盾，您会怎样处理？[多选题]平心静气与家人倾谈向他人求助不理会家人责骂埋怨家人提示：没有矛盾可不选12.您现阶段最关注的事情是？[多选题]婚姻问题子女关系邻里关系健康问题经济问题心理咨询不需要帮助其他13.您有兴趣参加下面哪些活动？[多选题]小区文体队伍（如：太极、柔力球、合唱、曲乐、书画、舞蹈、腰鼓、象棋、乒乓球）专题讲座（如：健康养生、普法教育、文学赏析、子女教育与人际沟通）小组活动（如：手工制作、烹饪、科普学习、社交）户外康乐活动怀旧剧场(播放经典影片，外加分享互动)其他14.您曾经参加过本中心哪些服务？[多选题]基础体检讲座手工制作怀旧剧场家庭探访小区文体活动从未参加15.你未参加本中心服务的原因？[最多选择2项]身体不佳没时间没有得知相关服务信息服务时间不适合其他16.你觉得自己在哪个时间段比较方便参加小区活动？[多选题]上午下午晚上周末节假日没有空余时间17.目前来说，你最希望得到的小区康复服务是：[最多选择2项]健康咨询基础体检健康养生知识讲座康复理疗康复锻炼指导上门服务（仅限行动不便）不需要18.您对社区服务中心的活动或服务，还有什么意见或建议？19.※问卷完毕感谢您接受我们的访问。请留下您的姓名及联系方式，以便中心及时通知您参加本中心提供服务/活动姓名地址联系方式20.※工作人员记录问卷填写方式：*受访者自填亲友代填社工或义工代填