小学生行为习惯养成调查问卷学校：柳州市阳和工业新区牛元小学学生姓名：邝秋艳学生班级：五年级家长姓名：吴佩凤1、您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（A）A、有B、没有C、无所谓2您和您的孩子常使用日常文明用语吗？（A）A、经常用B、有时用C、不用3、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语？（B）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到4、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（B）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到5、您的孩子外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（A）A、能做到B、有时做到C、经常做不到6、您的孩子出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（A）A、能遵守B、有时会遵守C、不能做到7、您注意在孩子面前做出表率吗？如在车上给老弱病残让座（A）A、很注意B、从来不注意C、偶尔注意8、您的孩子在家能做家务事，自己的事情自己动手做。（C）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到9、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规律的生活习惯。（B）A、一般能做到B、做得较好C、做得非常好D、做不到10、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（A）A、在家里陪着，不干扰B、在旁边看电视C、有时在家里打麻将D、一般不在家11、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（C）A、经常提醒带好作业，课本。B、不提醒时，孩子经常忘带东西。C、不需要提醒，孩子会自己整理的很好12、孩子放学回家时，首先（C）A、主动和大人问好。B、打开电视或者玩。C、写作业。13、一家人在一起吃饭，孩子会（A）A、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃B、孩子自己吃，不管别人。C，有好吃的孩子会端到自己近前吃，不考虑周围亲人的感受14、孩子对父母说过“我爱你”“您辛苦了”之类的话吗（A）A、偶尔说B、经常说C、从来没有说过15、在家里和孩子谈得最多的话题是：（B）A、孩子感兴趣的事B、孩子的为人处事C、学校里发生的事D、社会新闻
