全身麻醉期间并发症-急性肺栓塞急性肺栓塞是指来自外源性或内源性栓子突然堵塞肺动脉或分支引起肺循环障碍，致使所累及肺组织血流中断或极度减少引起的病理生理和临床上的综合症。肺栓塞的临床表现轻重不一，轻者临床症状不很显著，但严重者可迅速死亡，临床上取决于栓塞的范围、部位和程度。本病不仅限于内科，而且涉及心内科，胸部外科、腹部外科，矫形外科，骨科，妇产科等各科的疾患，是麻醉医师术中和术后所面临的一大危象一、肺栓塞的病因肺栓塞多发生于中年以上病人，常见于胸腹部大手术，或术后短时间内。促发急性肺栓塞的因素：1腹部大手术2恶性肿瘤3心脏瓣膜病4血液病5肥胖6下肢静脉曲张7盆腔或下肢肿瘤8长期卧床9长期口服避孕药一）血栓栓塞促使静脉血栓形成的因素：1血流缓慢；2创伤及感染，并累计周围静脉；3凝血机制改变：抗凝血酶Ⅲ缺乏，高脂血症，真性红细胞增多症等1.血栓来源:下肢大静脉和盆腔静脉。右心房:充血性心力衰竭，房颤，或外来物体。肝，肾静脉（罕见）。三尖瓣内膜炎或上肢静脉炎血栓所致。临床上有意义的PTE，95%以上是由下肢深静脉血栓症（DVT）引起，但临床上DVT的检出率低。DVT的预防十分重要。2.DVT的危险因素为:肥胖，高龄，静脉瘤，脱水。卧床，妊娠，外科手术。充血性心功能不全，中风。恶性肿瘤。ATIII（抗凝血酶III）缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏等。二）脂肪栓塞常见于骨盆或长骨创伤性骨折，发生在创伤骨折72小时后，也可发生于人工关节置换术中。脂肪栓塞机制不十分清楚，不单纯是机械阻塞，更重要的是血内脂滴被脂蛋白酯酶所分解，释出的脂酸引起血管内皮细胞损伤，导致微血管通透性增加和肺间质水肿。除了从骨折创伤释出脂肪，还有其他组织成分可激活凝血系统，补体系统和多种细胞因子的释放，多种因素造成肺实质损害。三）空气栓塞即气体进入静脉系统，可以是空气、CO2、NO2和氮气。气体易于进入非萎陷的静脉内如硬膜静脉窦；以及静脉腔处于负压状态（坐位颅内手术）；中心静脉穿刺；妊娠或分娩后。少量空气进入肺动脉可出现呛咳，或一过性胸闷或呼吸急促等，空气量＞40ml，病人可致死。四）羊水栓塞常见于急产或剖宫产手术时，子宫收缩时，可使羊水由裂伤的子宫颈内膜静脉，也可经胎盘附着部位的血窦进入母体血循环，引起肺栓塞、休克，伴发DIC。二、肺栓塞的病理生理1）大块栓子机械性堵塞右室肺动脉开口处，急性肺动脉和右心高压右室迅速扩张左心排血量骤降，循环衰竭。75%的病人在发生栓塞后1小时内死亡。2）肺栓塞引起反射性支气管痉挛气道阻力增加。3）栓塞部分的肺泡萎陷肺泡通气血流比值失衡，增加肺无效腔低氧血症。三、肺栓塞的诊断临床上易于误诊或漏诊，对实施大手术或骨折，或心脏病人手术时，突然出现胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下，病人仍呈进展性发绀、低血压，应考虑肺栓塞可能。临床表现：急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部可无阳性体征。听诊：肺动脉第二音亢进，偶尔在肺动脉瓣区可听到收缩期或持续性杂音。心电图：SⅠQ3T3改变,即Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联Q波出现和T波倒置。心动过速，为最常见或是唯一的体征。其他心电异常：房性或室性早搏，右房劳损，右束支传导阻滞。右或左心电轴转位。X线：无特异性价值。MRI:有待探讨肺动脉造影：具有重要意义，其特异性，敏感性，和准确性都较高，可出现肺动脉充盈缺损或分支截断现象。实验室检查：动脉血气:低氧血症脂肪栓塞可在躯干上部包括结合膜，口腔黏膜出现瘀点。四、预防1避免术前长期卧床2下肢静脉曲张病人应用弹力袜，促进下肢血液循环3治疗心律失常，纠正心衰4红细胞比容过高病人，宜行血液稀释5对血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药6保持良好体位，避免影响下肢血流7避免应用下肢静脉进行输液或输血8一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎，应考虑手术治疗。五处理急性大面积肺栓塞的治疗原则：复苏、纠正和支持呼吸与循环衰竭。主要方法：吸氧、镇痛，控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治疗。若临床上高度怀疑有急性肺栓塞，又无抗凝药禁忌，可应用肝素，或链激酶、尿激酶进行血栓溶解。胸外心脏按压术有可能引...
