第1页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共14页北京市药品零售企业筹建申请表填表日期：年月日申请人拟法定代表人（身份证号码）学历拟企业负责人（身份证号码）学历拟注册地址拟经营类别□药品□非处方药□乙类非处方药拟经营范围拟营业面积拟仓库地址拟仓库面积常温库阴凉库联系人联系电话（手机）通讯地址第2页共14页第1页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共14页邮政编码注：营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。第3页共14页第2页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共14页北京市药品零售企业验收申请表填表日期：年月日法定代表人或企业负责人签字：企业名称注册地址法定代表人身份证号码学历企业负责人身份证号码学历质量负责人身份证号码从事药品质管工作年限执业药师（执业中药师或从业药师）身份证号码经营类别□药品□非处方药□乙类非处方药经营范围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库联系人第4页共14页第3页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共14页联系电话（手机）通讯地址邮政编码注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。第5页共14页第4页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共14页北京市药品零售企业变更申请表填表日期：年月日（企业公章）项目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址法定代表人（身份证号码）企业负责人（身份证号码）质量负责人（身份证号码）经营范围仓库地址（包括增减仓库）证书编号证书有效期联系人联系电话（手第6页共14页第5页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共14页机）通讯地址邮政编码注：申请企业填写所变更事项的“原核准事项”和“申请变更事项”，不予变更的事项可不填写。第7页共14页第6页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共14页北京市药品零售企业换证申请表填表日期：年月日（企业公章）企业名称注册地址法定代表人身份证号码学历企业负责人身份证号码学历质量负责人身份证号码从事药品质管工作年限执业药师（执业中药师或从业药师）身份证号码经营类别□药品□非处方药□乙类非处方药经营范围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库证书编号证书有效期联系人联系电话（手机）第8页共14页第7页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共14页通讯地址邮政编码注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。北京市药品零售企业注销申请表填表日期：年月日（企业公章）企业名称注册地址法定代表人身份证号码企业负责人身份证号码质量负责人身份证号码执业药师（执业中药师或从业药师）身份证号码经营类别□药品□非处方药□乙类非处方药经营范围营业面积仓库地址仓库面积常温库阴凉库第9页共14页第8页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共14页证书编号证书有效期联系人联系电话（手机）通讯地址邮政编码注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“北京地区县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。第10页共14页第9页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共14页北京市开办药品零售企业实际测量记录编号：我分局于月日接到受理编号为的开办药品零售企业申请，于月日进行了实际测量，并征求了_________分局意见。实际测量地址：。1、店堂使用面积：平方米；2、与...
