药品不良反应/事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般√报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：段明军性别：男√女□出生日期：1969年4月16日或年龄：民族：汉体重（kg）：70联系方式：13999455289原患疾病：医院名称：北屯医院病历号/门诊号：243211既往药品不良反应/事件：有□无√不详□家族药品不良反应/事件：有□无□不详√相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品盐酸异丙嗪盐酸异丙嗪注射液上海禾丰12090150mgim2013.2.1310:00镇静止痛盐酸氯丙嗪盐酸氯丙嗪注射液上海禾丰11010250mgim2013.2.1310:00镇静止痛并用药品不良反应/事件名称：全身发痒不良反应/事件发生时间：2013年2月13日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者因爆炸性头痛，给予冬眠合剂盐酸异丙嗪注射液50mg，盐酸氯丙嗪注射液50mg，肌注后约半小时出现全身发痒，静推地塞米松5mg，约半小时后症状消失。不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注药品不良反应/事件报告表第1页共34页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共34页首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的√严重□一般□报告单位类别：医疗机构√经营企业□生产企业□个人□其他□患者姓名：蔡建芳性别：男□女√出生日期：1986年7月22日或年龄：民族：汉体重（kg）：72kg联系方式：18099292761原患疾病：无医院名称：北屯医院病历号/门诊号：243517既往药品不良反应/事件：有□无√不详□家族药品不良反应/事件：有□无□不详□相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品H20056254佳乐同怡多种微量元素注射液（Ⅱ）四川美大佳乐药业有限公司1207261静点10ml2013年2月1612:00-21：00营养缺乏并用药品不良反应/事件名称：多种微量元素不良反应/事件发生时间：2013年2月16日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：患者于手术后给予5%GS500ml+多种微量元素10ml（5支）一日一次静点，第一天既出现血管肿胀，疼痛刺激，缓慢静点至9小时左右仍未滴完，拔除液体后症状消失。不良反应/事件的结果：痊愈√好转□未好转□不详□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□关联性评价报告人评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：报告人信息联系电话：职业：医生□药师□护士□其他□电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业请填写信息来源医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□备注第2页共34页第1页共34页编号：时间：2021年x月x日书山有...
