第1页共3页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共3页信用卡代繳各事業單位費用約定書立約定書人玆向貴行申請委託以本人之中國信託信用卡代繳下列各項事業單位費用,並同意就附表所列各項費用,依照貴行『信用卡代繳各事業單位費用約定條款』規定辦理代繳
此致中國信託商業銀行中華民國年月日立約定書人(限正卡)身分證字號聯絡電話(行動)(此欄位請務必正確填寫)(宅)(公)委託代繳信用卡卡號□同意由貴行代為指定代繳之信用卡
□指定代繳卡號*指定卡號不含附卡、Visa金融卡(4477)及商務卡;停車代扣亦無法指定代扣卡號*未勾選視為不指定代繳卡號,若填卡號但未勾選項目,視為欲指定代繳卡號代扣類別扣繳資料勾選一項所有人通訊費項目代號營運處代號(務必填寫)中華電信用戶號碼(不需填寫區域號碼)委託終止戶名中華電信各項費4DD電費項目代號區域區戶號(共4碼)分號檢號委託終止戶名台灣電力公司電費1AA水費項目代號站所用戶編碼(共8碼)檢號委託終止戶名台灣省自來水費2BB台北市自來水費代號大區中區戶號(共6碼)檢號委託終止戶名2CC瓦斯費瓦斯公司代號用戶號碼委託終止戶名5□□請填入代繳瓦斯公司代號,如下:501大台北、502欣雄、503欣隆、504欣南、506欣彰、507欣林、511新竹縣瓦斯車費路邊停車代號北市北縣桃縣南市汽車機車(僅限北市)車籍資料(車號)委託終止戶名6EE------第2页共3页第1页共3页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共3页請勾選(ˇ,可重複)欲代繳之縣市別及汽機車種類立約定書人簽名:推薦人ID:專案代號:推廣通路代號:◎本人確認上述填寫資料無誤,並同意遵守本約定書第二頁(背面)之『信用卡代繳各事業單位費用約定條款』,若有任何疑問,歡迎來電中國信託信用卡服務專線:02-2745-8080;如以傳真方式申請