病情评价制度VIP免费

关于患者病情评估制度的补充规定为使患者从进院开始就可以取得客观科学的评估，医生能够做出详细科学的医治计划，明确患者病情评估实施范围、意义和方式，增强患者病情评估环节质量管理，保障患者安全，提高医疗质量，制定本规定。一、病情评估的概念及意义：患者病情评估：指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的生理、心理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，为诊疗方案的制订和实施提供依据和支持。病情评估的意义在于由具有法定资质的医师和护理人员依照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。二、评估对象：来医院就医的急诊、门诊、住院和其他途径抵达的患者。三、患者病情评估的分类(一)门诊患者评估及再评估(二)急诊患者评估及再评估(三)住院患者评估及再评估(四)手术评估(五)麻醉评估(六)镇痛镇定评估(七)麻醉恢复室评估(八)出院评估四、患者评估资格要求（一）评估人员必需同时知足以下两个条件一、注册执业医师二、医院在职员工（二）不具有上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文书必需经有资格人员的审核和签字方为有效。（三）紧急情况下(如突发病情转变需紧急救治、发生突发公共卫生事件大量患者需救治时)，进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，待条件允许时当即请相应专科医师进行评估。（四）特殊职位医师的评估一、理疗科医师、牙科医师、针灸医师具有对专业患者进行临床评估的资格。二、放射科医师、查验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具有临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。五、各类评估具体内容：（一）门诊患者评估一、初诊评估：医师在患者第一次就医时进行评估并记录的内容包括但不限于：就医时间、主诉、现病史、对诊断成心义的相关体征及检查结果、诊断、医治意见、疼痛评估及处置情况、健康教育、随诊计划和医师签名等。二、复诊评估：在初诊内容的基础上，更注重病情的转变和新出现的症状和体征，并对初诊的评估进行修改和评价。（二）急诊患者评估一、初诊评估1）非抢救的急诊患者初诊评估内容依照门诊患者初始评估内容来进行。2）抢救的急诊患者初诊评估要尽可能简单、有效，评估内容按照患者那时的具体情况决定，尽可能简单、快捷而且有效。3）紧急情况下，由于医师没有时间记录评估结果时，为了保证这些重要评估信息的及时沟通，评估者要把对患者的评估情况高声口头报告给参与抢救的其他人员听。医师在抢救完成后6小时内补记与抢救相关的记录。二、复诊评估1）患者病情比较稳定，按门诊患者再评估要求进行。2）留观患者，每班至少要有一次再评估，而且评估人要做相应记录。评估内容与住院患者的再评估相同。3）病重（危）患者再评估，按照患者病情转变随时进行，评估内容与住院患者再评估相同，而且及时记录在病历中。4）离开急诊室评估，包括但不限于患者医治的最终结论、患者离院时的情况及时间、患者随诊有关的事宜。（三）住院患者评估一、第一次住院患者初始评估1）对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、体魄检查、辅助检查等项目进行评估，判断患者的病情，制订相应的诊疗计划。依照病历书写规范，在患者入院后8小时内完成第一次病程记录，入院后24小时内完成入院记录。2）若是患者是少数民族或有特殊的生活习惯，应记录在病历中。3）若是患者为疼痛、精神障碍、有营养问题、摔倒高风险、活动能力障碍等患者时，主管医师在48小时内按照患者的情况决定是不是需要邀请疼痛、心理、营养师、康复医师对患者进行进一步的评估。疼痛、心理、营养、康复医师收到邀请后24小时内完成相应评估，同时要与主管医师及护士进行沟通，制定相应诊疗计划。二、再入院患者的初始评估1)所有再入院患者均须从头进行第一次评估。2)第一次评估内容包括第一次住院患者第一次评估内容，同时要对患者病情发展转变、患者对医治的反映等情况进行评估并记录在病历中。3、住院患者再评估1）住院患者住院期间应按照患者病情适时进行再评价，评价的内容包括，但不限于...