临床路径管理制度为了贯彻医药卫生体制改意见，落实卫生部临床路径管理试点工作要求，进一步规范医护人员医疗行为，提高医疗质量，保证医疗安全，结合〃医疗质量万里行活动〃要求，根据本院实际情况，制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实科学发展观，紧紧围绕XX世博会的成功举办和医药卫生体制改，坚持以病人为中心，保证医疗质量，提升医院管理内涵，努力为病人提供安全、有效的的医疗服务。二、实施范围临床呼吸内科、消化内科、心血管内科、血液内科、肾脏内科、内分泌内科、神经内科、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等20个科室和7个医技支持科室。三、组织管理与职责（一）院临床路径领导小组职责：1.制定本医疗机构临床路径工作目标、规划和相关管理制度2.制定试点工作实施方案3.协调解决临床路径实施过程中遇到的问题4.组织临床路径相关的培训工作5.审核临床路径的评价结果与改进措施6.制定奖励办法（二）院临床路径指导评价小组职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导。2、审核临床路径文本。3、制定临床路径的评价指标和评价程序。4、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。5、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。（三）各科临床路径实施小组由相关临床科主任、分管副主任及主治、住院医生和护士长组成，并确定联络员（个案管理员）。主要职责：1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理。2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本。3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。4.对临床路径的实施过程和效果进行自评与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗流程进行合理调整。四、临床路径管理相关规定（一）关于新病人入院实施临床路径的规定1.患者入院，在护士台进行入院登记，相关护理人员为患者做入院介绍，向其详细介绍其住院期间的注意事项，以及需要患者及家属配合的内容。2.护士向患者下发临床路径宣教告知书，充分告知并让患者签字，夹入病历夹中。3.住院医生接诊患者，完成患者的检诊工作，进行入径前的充分评估，决定患者是否进入临床路径。并将入径评估的纸质版夹入病历中。同时将评估结果及实施方案告知相关护理组。4.当住院医生无法判断患者者是否适合进入临床路径时，要向科室的临床路径管理小组汇报，集中讨论后决定患者是否进入临床路径。5.对于不适合进入路径的患者，其诊疗过程按照常规治疗进行。（二）关于进入临床路径的病人执行临床路径诊疗计划的规定1.符合准入标准的，必须按照临床路径规定的诊疗流程实施诊疗，根据路径规定的诊疗步骤开具诊疗项目。2.当由于某种原因不能严格按照诊疗步骤诊疗时（此时称路径存在差异），医生必须填写出现差异的理由，以便日后科室统计差异率及差异原因。（三）关于病情变异导致患者退出临床路径的规定1.明确路径变异的定义。由于某种原因导致患者不能继续按照路径进行诊疗而必须退出临床路径的现象。2.当出现变异情况时，要明确变异的处理步骤。1）记录。填写路径变异退出单（包括变异的时间、情况及变异的理由），夹在病历夹中。同时要在病程录中有所反映。2）报告。当出现变异时，住院医生要及时向科室路径管理小组汇报。3）讨论。科室路径管理小组集中讨论分析变异的原因及制定相应的处理方法，经批准后退出路径。（四）关于按照临床路径进行诊疗的病例各项指标进行统计分析的规定。1.各科室每月汇总统计临床路径的实施情况（包括每月病例的入径数、入径率、完成率、差异率、退出率，平均住院费用、住院天数、单病种执行率等），统计数据后要有分析、意见、建议等。2.每月5号以书面形式将这些统计数据及分析结果报告医务科。（五）关于修订病种临床路径的规定临床路径是根据循证医学、结合医院的情况制定的诊疗规范，但是它不是一成不变，它是可以修改的。1.科室可以根据本科室的实际情况进行修改。2.修改前要递交科室临床路径管理小组集中讨论，初步形成修改意见并写明修改的理由。3.然后递交医院临床路径领导小组审批，审批通过后方可修改。（六）路径执行过程中...
