浅谈病历环节质量的重要性摘要】目的：分析环节病历检查的调查情况，提高病历质控的工作效能及病历书写质量，减少医疗纠纷，提高医疗管理水平。方法：通过对病历前馈控制，对本院2012-2014年环节病历进行质量检查，对病历缺陷进行分析。结果：2012年-2014年环节病历中的缺陷病历数有明显逐年下降，医疗纠纷得到有力的控制。结论：加强环节病历检查力度，是病历质量控制的重点环节之一，可以提高病历书写质量，减少医疗纠纷，从而提高医疗管理水平。【关键词】环节病历；病历检查；缺陷；医疗纠纷病历质量是衡量医院医疗质量的重要标志，环节病历质量是医疗质量的重要组成部分，它体现了医院及科室的医疗水平。为保证住院病历质量持续改进与提高，本院在进行病历终末质量控制的基础上加强对环节病历质量检查，进一步提高运行病历的质量控制。最大限度的防范医疗事故的发生，从病历中进行医疗质量检查，同时也从病历中发现医疗制度的落实情况，通过对病历质量的全程监控管理，找出存在的问题，提出解决对策，以达到提高医疗质量的目的[1]。1本院2012年至2014年环节病历的检查情况总结如下：1.1医务部每月组织院级检查运行病历，及时发现医疗工作中的薄弱环节与安全隐患。由表一可知：2012年以外科片为重点，全年到全院各临床科室进行22次医疗质量检查工作，平均每月查及约210份病历，累计检查病区56个，检查病历总数约为2200份。2013年医务部组织输血科、药学部及临床专家到全院各临床科室进行36次医疗架上病历质量检查工作，平均每周查及约270份病历，平均每周查1次，每次参加检查的人数约8到10人，累计检查病区108个，检查病历总数为约3300份。2014年不定期到全院各临床科室进行38次架上病历质量检查工作，加大力度检查，平均每月查及约470份运行病历，累计检查病区115个，病历总数为5700份。1.2在医务部组织院级病历检查的同时，结合临床各科室自查的方法，由表二可知2012年-2014年各科室报送的病历质量检查自查情况逐年上升，分别为290份、320份、347份，协助医务部了解各科室病历质量动态。综上，本院在对环节病历进行检查过程中将医务部组织的院级检查与科室自查有机地结合起来，保证环节病历质控的效果。2在对环节病历进行检查的过程中发现存在以下问题：2.1病历书写和修改不符合规定①入院记录未在24小时内完成；②首次病程记录未在8小时内完成；③普通会诊未在24小时内完成；④无执业执照的医师书写的记录上级主任医师未及时审查；⑤某些病历无门诊病历，或有门诊病历但门诊无记录；⑥一些病历修改时未注明时间、修改人员、未保存清晰的原有记录。2.2三级查房不到位新入院的病人要求48小时内要有主治医师查房，危重病人每日要有上级医师查房等。病历中要及时记录各级查房内容，且要求三级医师查房记录必须落实到书面上。检查中也发现一人兼多职的现象，既当住院医师，又当主治医师，甚至担当起主任级查房，未能起到各层把住医疗质量关的作用，这不仅仅是病历书写质量问题，也暴露了科室人员编制不足或欠妥的现象。2.3病程记录内容不到位病程记录记载及分析病人病情变化、诊治情况等，尤其是危重病人的病情转归一定要记录清楚，否则从病历记录中难以判断病情。检查中发现部分病历病情变化时或对异常或变化的辅助检查结果无分析，如化疗后白细胞减少无原因分析，手术前血糖高无分析处理。2.4手术期管理不到位中等以上手术要求术前进行充分讨论，对其风险要充分预知及提出必要的应对措施。术前要有术者查看患者的病程记录；术后连续3天内要有病程记录，并有术者及上级医师查看病人的记录；24小时内术者完成手术记录等。在检查中发现手术已做完，而术前讨论尚未书写，术后多日手术记录未完成，术后病程记录未及时完成或未按规定有术者或上级医师查房记录，个别临时紧急手术的病人术前小结未及时记录等现象。2.5各级医师签字不到位任何有创检查或治疗，自费或自负药品及医疗项目，以及贵重药品、检查、消耗材料等；以及危重病情的交待等均要充分告知，并要求患者或委托人有书面签字；会诊意见记录内容包括会诊时间、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊意见及会诊医师签名等...
