下消化道出血临床指南和常规诊疗【概述】下消化道出血是指十二指肠与空肠移行部Treitz韧带以下的空肠、回肠以及结肠、直肠疾患引起的肠道出血。分为慢性隐性出血、慢性少量显性出血和急性大出血三种类型，多数下消化道出血相对缓慢，或呈间歇型，约80%的出血能自行停止。在治疗上除了止血、补充血容量以外，寻找下消化道出血部位、疾病性质进行原发病病因治疗最为重要。【临床表现】1．症状和体征(1)显性出血表现：肉眼血便，呈鲜红或暗红色的血以及果酱样大便。(2)黑便：如果病变位于小肠或者右半结肠，当出血量比较少出血速度比较慢，停留时间比较长的情况下，所出血的红细胞破坏形成的血红蛋白与硫化物结合形成硫化亚铁，出现黑便。(3)失血性周围循环衰竭：程度轻重与出血量及速度有关。少量出血可因机体的自我代偿而不出现临床症状。中等量以上的出血常表现为头昏、心悸、冷汗、恶心、口渴；体检可发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。大量出血可出现黑朦、晕厥，甚至休克。(4)隐性出血：无血便或黑便，但是大便潜血阳性或出现缺铁性贫血。(5)原发病的临床症状及体征：原发病种类繁多，常见的是各种特异性肠道感染、炎症性肠病、下消化道憩室、息肉、肿瘤、痔、肛裂等，出血性疾病、结核病、系统红斑狼疮等各种特殊的临床表现和体征。2．出血量估计(1)每日出血量>5ml时，粪隐血试验可呈阳性。(2)每日出血量达50～70ml以上，可出现黑便。(3)一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状。(4)出血量超过500ml时有头晕、心悸、乏力等循环障碍表现。(5)短时间内失血量超过1000ml可出现休克症状。3．活动性出血临床表现(1)便血次数增加，颜色呈鲜红或暗红，出现头晕、心悸、乏力等周围循环衰竭的表现，治疗后无改善。(2)肠鸣音亢进。(3)血红蛋白持续降低，治疗后不改善。(4)血BUN升高，2～3天仍不恢复。4．鉴别上消化道出血还是下消化道出血(1)下消化道出血病史中多伴有下腹疼或腹部有包块，排便异常伴便血史，出血前常有中下腹不适、下坠或便意。(2)大便常为鲜红、暗红、果酱样，少数为黑便，无呕血。(3)下消化道出血时胃管内无咖啡色的液体和暗红色的血液被抽出。(4)来自高位小肠的出血可能有血BUN升高，而结肠出血的时候常不升高；上消化道出血时BUN升高；较下消化道明显。(5)结直肠出血，常表现为鲜血便或是暗红的血便，血与大便相混，可有便后滴血亦可表现为脓血便。(6)小肠出血常为暗红果酱样便，亦可为黑便，偶有血水样便。(7)大肠出血常伴下腹疼、腹泻、里急后重等症状，而小肠出血常表现为脐周疼痛。【诊断要点】1．仔细询问病史和体格检查。2．了解下消化道出血的常见病因(1)痔疮等肛门疾患出血率最高。(2)各种炎症性的病变，包括特异性和非特异性。特异性炎症如痢疾、结核；非特异性如克罗恩病、溃疡性结肠炎等。(3)恶性肿瘤，如癌、淋巴瘤、肉瘤等。(4)各种类型息肉。(5)各类血管疾病。(6)小肠的出血病因中占前五位的依次为恶性肿瘤、血管疾病、各种炎症、小肠憩室、良性肿瘤。3．可选择的辅助检查(1)结肠镜检查。(2)血管造影：一般在活动性出血的情况下阳性率比较高。(3)核素扫描：在有活动性出血的情况下检查才有意义。(4)小肠气钡双重造影：阳性率50％～80％；对血管疾病无法做出明确诊断。(5)推进式的小肠镜：技术难度较大，患者较痛苦，费用较高，一般难以接受。(6)胶囊内镜：有一定的盲区，不能取活检。(7)剖腹探查，术中肠镜检查。【治疗方案及原则】1．补充血容量，纠正贫血。2．止血药物作用不太强，目前常用的主要是巴曲酶和生长抑素。3．内镜介入治疗镜下注射止血剂、血管收缩剂或硬化剂，还可以电凝或激光止血。4．血管介入治疗发现病变时采取栓塞或注射止血剂达到止血的目的。5．手术治疗适用于保守治疗无效或有些疾病必须手术治疗时。【处置】1．对少量下消化道出血患者，经急诊处理后无再出血可带药回家，随后门诊。2．对出血量较大的下消化道大出血患者经积极抢救，生命体征稳定后住院治疗。3．对严重性出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症患者积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施，应尽快收入ICU病房行加强监护治疗。
