直肠癌术前/术后适形/调强放疗靶区勾画共识与图谱》要点直肠癌通常定义为发生在距肛门缘12〜15cm肠道内的原发恶性肿瘤，以腺癌为主。口、皿期直肠癌目前标准的治疗是术前同步放化疗和TME手术；如果术前未经放化疗，手术后的病理分期为口、皿期，需要推荐进行术后同步放化疗。当前，术前短疗程放疗和长疗程同步放化疗与新辅助化疗的组合，处于临床研究阶段，尚不能推荐为标准的治疗手段。随着3DCRT、IMR在实体瘤的广泛应用，3DCRT、IMRT与2DRT技术相比可降低放疗急性不良反应，增加患者对放疗耐受性，在直肠癌也有类似的研究结果。材料与方法1.从2016年12月起，“中国医师协会结直肠肿瘤专委会放疗专委会”邀请“中国医师协会结直肠肿瘤专委会”里的结直肠外科、影像诊断科、肿瘤内科共3名委员与放疗委员们共同参与讨论，制定了靶区勾画共识与图谱，为直肠癌术前/术后3DCRT、IMRT的靶区勾画提供参考。2．“直肠癌术前/术后适形/调强放疗靶区勾画共识与图谱”，以下简称“勾画共识与图谱”，其制定步骤详见表1。3.为了便于参考和使用，依据证据的强弱和专家意见一致的程度，为“勾画共识与图谱”的推荐分别标注证据等级和推荐强度，详见表2。结果1.直肠癌放疗适应证(1)临床诊断口、皿期直肠癌，拟行术前放(化)疗；(2)病理诊断口、皿期直肠癌,拟行术后放(化)疗(术前未接受放化疗者)；(3)有远处转移(M1)直肠癌，但是有盆腔放疗适应证；(4)本共识不包括原发于肛管的腺癌或鳞癌；(5)本共识不包括直肠癌术后盆腔复发的直肠癌。2.直肠癌放疗的定位：(1)定位前尽量排空直肠；(2)定位前1h排空膀胱，饮入1000ml饮用水并憋尿，以充盈膀胱(可选择口服造影剂溶于饮用水中，显影小肠；也可单纯用水显示肠道)；(3)定位时建议患者俯卧于有孔腹盆定位架，使小肠远离靶区；(4)对于年老体弱或者不能维持俯卧位者，或者无有孔腹盆定位装置的，可以采用仰卧位；(5)建议体膜固定；(6)对于直肠癌术前放疗或行Dixon术后放疗者，建议肛门缘放置铅点以标记；对于直肠癌行Mile's术后放疗者，用细铅丝标记会阴部瘢痕；(7)CT模拟定位扫描的范围：上界自膈顶水平,下界至股骨上中1/3段；层厚5mm扫描，建议患者在不过敏的前提下行静脉造影，以清楚显示肿瘤和血管；(8)对直肠下段癌、或MRF+者、或T4b者同时行MRI定位(有条件的放疗中心)，将定位MRI与定位CT图像融合,参照MRIImCT画藏斤凶画帶冈、ffiBSS」(8)和或MRI羽旦目対回吟s^sT2WIs^三)-(7)1尝冃m、(87(9)2A^吊mL3•»風»卄马轉NFSS冈fflk二)帶冈和&©GTV-®CTVP-◎CTV0CTVS3E®冈-®PTV-(2)iwfT、NCTV凶画w矣、3。(3)酬目爭田施巴謝冈対酬目洒恋冈B询(CT训®0.5cm、窗Fm百)日训>训5、EaKsEa一O4•wfRO1）靶区定义①CTV:②术后高危淋巴结引流区及高危复发区：③PTV:（2）直肠癌RO根治术后CTV勾画建议，详见表6（3级证据）。5.危及器官定义及勾画推荐：详见表7（1级证据）6.直肠癌放疗的剂量和分割（1）术前/术后放疗①处方剂量:②PTV剂量限制：③推荐同步化疗:(2)危及器官剂量限制：详见表8(1级证据)。讨论直肠癌放疗的定位步骤简单，但非常重要，本文强调了俯卧位、排空直肠以及充盈膀胱的重要性，保证放疗的准确和对小肠的保护。术前放化疗已经是n/m期直肠癌的首选，因此术前放疗靶区(特别是CTV)的定义非常关键，本文主要参考2006年Roles教授等发表的“欧洲指南”、2009年RTOG提出的针对直肠肛管肿瘤勾画的“美国指南”、2012年澳大利亚胃肠研究组(AGITG)针对肛管癌的勾画指南和图谱、以及2016年Valentini教授等发布的“国际专家共识指南”，结合国内专家的经验和中国的实践，提出CTV亚分区的定义和勾画推荐。“勾画共识与图谱”首次根据“原发灶”和“高危淋巴结引流区及高危复发区”将临床靶区区分为cTVp和CTV;根据原发灶侵犯的不同，主要是T4b的不同侵犯情况，列举CTVp涵盖的不同范围；将CTV进一步细分为8亚区域,并详细描述每个亚分区的三维边界,辅以高清的图谱形象展示，推荐在临床上根据T/N分期、肿瘤位置的不同选择性包括CTV亚分区。对于未行术前放疗的n/m期直肠癌患者根治术后的同步放化疗也是强烈的推荐。本“勾画共识与图谱”定义了术后放疗靶区，以及...
