环境污染限期治理项目竣工验收报告表环境污染限期治理单位（盖章）年月日填表说明1、限期治理单位应在环保工程（设施）验收前一个月按本表要求填好，报送负责验收的环保行政主管部门及单位行业主管部门审查。2、负责验收的环保行政主管部门所属环境监测站的监测报告附本表后面，一并报送。3、本表一式五份，经负责验收的环保行政主管部门审批后，分送地方环保部门、行业主管部门各一份，本单位存档一份。4、表三、表四由负责验收的环保行政主管部门填写，其余由限期治理单位填写。表一基本情况项目名称建设地点主要环保设备生产厂家企业法人联系电话项目负责人联系电话开工日期投运日期占地面积（m2）下达限期治理的部门时间和文号限期治理内容及完成时限治理项目总投资（万元）资金来源资金使用情况单位筹资环保补助其它合计土建费设备费其它合计污染治理流程或方法简述表二废气治理效益分析一、项目治理效果污染物名称废气年排放量（万Nm3）排放浓度（mg/Nm3）年排放量（吨）年削减量（吨）排放标准（mg/Nm3）处理前处理后处理前处理后二、环境、社会、经济效益分析第9页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共14页表二噪声治理效益分析一、项目治理效果噪声源名称厂界噪声（dB（A））削减量（dB（A））排放标准处理前处理后第10页共14页第9页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共14页二、环境、社会、经济效益分析表二废水治理效益分析一、项目治理效果污染物名称废水年排放量（万吨）排放浓度（mg/L）年排放量（吨）年削减量（吨）排放标准（mg/L）处理前处理后处理前处理后第11页共14页第10页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共14页二、环境、社会、经济效益分析表三验收意见第12页共14页第11页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共14页环境保护工程（设施）验收组意见：验收组长（签字）：年月日第13页共14页第12页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第13页共14页环保部门意见：单位盖章：年月日表四验收组成员名单环境保护工程（设施）竣工验收组成员名单：单位姓名职务职称签名第14页共14页第13页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第14页共14页
