肺保护性通气策略VIP免费

围术期肺保护性通气策略进展围术期肺损伤是引起术后并发症、过度医疗和不良死亡事件发生的主要来源，可由许多潜在的刺激因素导致，包括术中机械通气所致的肺损伤。单独或联合应用低潮气量、中度呼气末正压和肺复张作为一组术中肺保护通气策略，已被证明能改善肺氧合和肺生理，减少高危患者术后肺部并发症的发生。然而还需进一步确定个体化选择性通气策略，限制术中供氧过度，以及术后应用无创技术的潜在保护作用。尽管已有证据有力地揭示了肺保护性通气在中等风险患者群体中的作用，但其对一般外科患者尚没有有益的证据。一篇来自《BMJ-BRITISHMEDICALJOURNAL》杂志9月发表的临床综述，对围术期肺损伤形式进行了简明的描述，并总结了预防肺损伤围术期肺保护策略的最佳证据。引言全世界每年约有2.3亿次大型外科手术。对许多病人来说，术后恢复可能会因围手术期肺损伤而复杂化。11%-59%的患者可能会发生术后肺部并发症(PPC)，并导致严重的发病率、死亡率以及增加医疗资源的使用。围手术期肺损伤最严重的形式，即急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，曾在0.4-3%的外科高危患者中报道过，大大增加术后死亡的风险。因此，几十年来硏究主要致力于探索将围手术期肺损伤的影响降到最低的策略。在20世纪60年代，硏究者发现在全麻下机械通气过程中,超过生理潮气量的肺泡过度膨胀可以逆转低氧血症，恢复肺顺应性。部分观察结果显示，术中机械通气的管理标准已基本上符合10-15ml/kg预计体重(PBW)。一项在重症监护病房(ICU)进行的试验数据表明，低潮气量和中度呼气末正压通气(PEEP)降低了ARDS的死亡率，此结果具有里程碑意义。尽管这些硏究已引起了重症监护病房机械通气模式的转变但在术中肺保护性通气(IOLPV)的实践中还没有得到麻醉医师协会的广泛接受。最近的观察性硏究表明，高潮气量和低PEEP或无PEEP仍然被广泛使用。对于无基础肺部疾病的患者只接受一段短暂的机械通气是否需要应用术中肺保护性通气的问题是争论的核心。更重要的是，PEEP的使用和高碳酸血症耐受性有时与麻醉医生避免血流动力学波动和术后及时成功拔管的目标冲突。因此，对于用减少罕见合并症影响的策略是否最适合围手术期患者存在合理的担忧。本综述将简要描述围手术期肺损伤形式，并总结预防肺损伤肺保护策略的最佳证据。来源和选择标准在2017年12月搜索PubMed(NCBI)，硏究围手术期肺保护性通气策略的有效性，并在2018年5月份进行更新。硏究内容包括肺保护性通气的术语和同义词、呼气末正压、低潮气量、肺复张手法和通气方式。本综述仅限于在拟行外科手术、使用全身麻醉并有具体的肺损伤结果的人群中进行硏究。合理使用MeSH主题词，根据要求提供完整的搜索策略，原始搜索共检索出1446条记录，并在与专题相关的基础上,从精选硏究的书目中添加额外的参考资料。只纳入英语语种发表的文章。纳入文献类型优先考虑前瞻性、远程控制的随机对照试验(RCTs)、RCTs的meta分析以及具有匹配或混杂因素控制的数据库的硏究。排除在非同行评审的期刊上发表的文章、案例报告和较小的不受控制的硏究。围术期肺损伤定义及流行病学围手术期肺损伤被认为是一种围绕肺部炎症、气体交换受损、影像学异常和呼吸衰竭的疾病谱。所有这些都已经被用作描述肺损伤的替代结果。然而，最近已作出一致努力，将临床上最相关的后遗症合并为术后肺部并发症的综合结果。围手术期肺损伤的种类繁多，发生率差异很大。例如，尽管炎症程度受呼吸机设置和麻醉药物类型的影响，几乎所有的机械通气患者都会出现肺部炎症。肺不张也很常见，患病率高达90%。大型非心胸手术PPCs发生率为2%-39%，胸外科手术PPCs发病率在14%-59%之间。术后ARDS很少见，但其围手术期死亡率高，增加了近50倍。(图1)Severe=Jls-Definitionofpnstop^rativ«pulmonarycamplicatiaTis^ndacLterespiratorydisiresssyndrome•R^piratoryirtfettion-Antibioticireatmentforsusheetedpneumoniaplusatl&aELoreofthefollowing；New/chargedaputumNew/chargedradiographicopacitiesTemperature>38.3°Cleukotytecaunt>12000/mm3•Respiratoryfailure-PJ07«60mmH冒onfoomair-P:FTOO-SpO?<30%anLherdpy•Brorithuipas...