第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共4页天津开发区改制上市企业资格认定申请表编号：公司名称法人代表公司地址机构代码公司网址营业执照注册号总经理联系电话手机联系人联系电话手机职务电子邮件公司基本情况公司历史沿革主要股东及其持股比例经营范围第2页共4页第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共4页主营产品及高新技术产品情况接上表单位：万元公司财务状况注册资本净资产总资产资产负债率（％）经营情况主营收入增长率净利润增长率净资产收益率（％）上上年度上年度当年度中介机构证券公司律师事务所财务顾问会计师事务所改制上市企业申报材料清单1.营业执照、组织机构代码证及税务登记证副本复印件2.高新技术企业证书复印件3.与证券公司等中介机构签定的改制顾问协议复印件4.与具有境内外证券市场保荐资质的证券公司签订的辅导协议、保荐协议和承销协议以及与其他中介机构签订的相应服务协议复印件5.取得中国证券业协会出具的同意企业进入代办股份报价转让系统的备案文件6.首次公开发行和上市的相关申请被有关主管部门受理并批准的证明文件7.企业上一年度的审计报告及上一年度的纳税证明8.相关费用支出凭证注：以上所提交材料是复印件的需加盖企业公章第3页共4页第2页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共4页申请企业承诺书我公司承诺：本申请表中所填报内容和所提交材料均为真实、合法的，我公司对此承担一切法律责任。法定代表人（签字）：单位（公章）年月日接上表高新技术产业科初审意见初审合格，建议认定该公司为改制上市企业。科室负责人（签字）：年月日科技发展局审核意见负责人（签字）：单位（公章）年月日第4页共4页第3页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共4页管委会批准意见负责人（签字）：年月日
