第1页共10页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共10页医院管理年活动检查表(管理组)(总分:325分。各单项分扣完为止,不倒扣分)项目检查内容评分标准扣分依据实得分1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规,做到依法执业,行为规范。不足:应强化依法执业,部分医务人员无证上岗。1.1(10分)问卷考核院领导班子(院长、主管医疗、后勤副院长)、有关职能处室负责人(医务、门办、护理、感染)、部分科主任、护士长(消化内科、心血管内科、普通外科、骨科的科主任、护士长(共15人)对应知卫生法律、法规和医院管理年活动要求的掌握情况。及格率<60%不得分,60-69%得3分,70-79%得5分,80-89%得7分,>90%得10分1.2(10分)实地检查医疗机构是否按照医疗机构执业许可证登记内容执业,如诊疗科目、床位数、法人等。发现超出诊疗科目扣5分,其他一处不符合扣2分1.3(8分)实地访察与财务检查结合,发现有可疑科室承包或与企业合作项目,转由财务组核实。(如:眼科、医疗美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、大型设备及肿瘤治疗设备等)。发现一处扣8分(由财务组根据资金往来款进行核定)1.4实地检查医疗机构及科室命名是否规发现一处不规范扣3分,第2页共10页第1页共10页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共10页(5分)范,“中心”等命名是否经过审批存在中心未经省级卫生行政部门审批扣2分1.5(12分)是否聘用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动。(夜查科室独立值班医师、护士是否取得执业证书;通过花名册抽查医师、护士各5人,检查是否按规定执业注册,检查运行病历5份有无未注册医师独立下达医嘱或书写病例,重点检查未清理的合作科室、肿瘤科、医疗美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、医学影像科等)发现一人未取得执业证书独立执业扣3分1.6(5分)是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实无制度或制度不符合规定扣5分;无派出会诊登记扣3分。1.7(5分)是否按要求建立医疗事故和重大医疗过失行为申报系统,并如实申报。未建立系统的扣5分;检查2005年报告数量与患者赔付情况符合情况,相差1例扣3分2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度,特别是医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。不足:1、医疗质量管理有待加强,包括核心制度的落实,个别科室未能体现三级医师负责制。2、护理人员的查对意识模糊,没有每班医嘱查对记录和每周医嘱总查对记录,操作过程中很少与第3页共10页第2页共10页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共10页病人交流。2.1(10分)是否建立完善的医院规章制度和岗位职责,检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室,核实有无制度和职责医院12项医疗核心制度不健全或未及时更新,有1项扣2分;1个科室不能提供符合规定的制度扣3分。医院及科室无重要岗位职责(医务管理、护理管理、医院感染、物价管理等)及科主任、护士长职责1项扣2分2.2(10分)随机考核医疗科室负责人、护士长各2名医疗核心制度的掌握情况,每人至少考核3项根据医院制订的医疗核心制度判定,不了解或基本不掌握1项,每人扣2分2.3(15分)检查4个住院病区的交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录情况1个病区缺1项记录扣5分,1项记录的内容质量不符合要求扣2分(如交接班无双签字,死亡或疑难危重病例讨论流于形式等)3、严格基础医疗护理质量管理,强化“三基三严”训练。不足:应加强医护人员的三基三严训练和医疗文书书写规范。3.1.1(5分)查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录无制度和措施扣5分,有制度和措施但落实不到位或措施不合理第4页共10页第3页共10页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第4页共10页(如未针对不同...