慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径（一）适用对象第一诊断为慢性淋巴细胞白血病（CLL）（ICD-10：C91.1）（二）诊断依据根据中国慢性淋巴细胞白血病工作组（cwCLL）及国际慢性淋巴细胞白血病工作组（iwCLL）制定的标准，包括：中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2018年版）（中华血液学杂志，2018,39:353-358.）；B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（2018年版）（中华血液学杂志，2018,39:359-365.）Guidelinesfordiagnosis,indicationsfortreatment,responseassessmentandsupportivemanagementofchroniclymphocyticleukemia（Blood,2018,131:2745-2760.）。主要诊断依据有1.外周血B淋巴细胞持续25X109/L。2.外周血涂片特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞；外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞V55%（典型CLL,后者比例V10%,$10%〜V55%时为伴幼稚淋巴细胞增多的CLL）。3•免疫分型：膜表面Ig弱阳性，呈K或入单克隆轻链型；CD5、CD19、CD23、CD43阳性；CD20、CD22弱阳性；FMC7、CD10阴性；免疫组织化学检测CyclinDI、S0X11阴性，LEF1阳性。根据流式细胞术检测的免疫表型积分（表1）,典型CLL积分在4〜5分，0〜2分可排除CLL,而3分者需要排除其他类型B细胞慢性淋巴增殖性疾病。表1诊断CLL的免疫表型积分系统标记积分10CD5阳性阴性CD23阳性阴性FMC7阴性阳性sig弱阳性中等/强阳性CD22/CD79b弱阳性/阴性中等/强阳性（三）治疗方案的选择根据中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2018年版）（中华血液学杂志,2018,39:353-358.）及NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,ChronicLymphocyticLeukemia/SmallLymphocyticLymphoma,V1.2019。1.判断治疗指征：早期无症状的患者无需治疗，每2〜3个月随访1次；进展期患者需要治疗。治疗指征有（至少满足以下1个条件）。（1）进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血和（或）血小板减少进展或恶化。轻度的贫血或血小板减少而疾病无进展时可以观察。（2）巨脾（左肋缘下〉6cm）或进行性/有症状的脾大。（3）巨块型淋巴结肿大（最长直径〉10cm）或进行性/有症状的淋巴结肿大。(4)进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多〉50%,或淋巴细胞倍增时间(LDT)V6个月。淋巴细胞计数230’109/L开始计算淋巴细胞倍增时间。(5)自身免疫性贫血和(或)血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。(6)至少存在下列一种疾病相关症状：①在以前6月内无明显原因的体重下降$10%;②严重疲乏(如ECOG体能状态22；不能工作或不能进行常规活动)；③无感染证据，发热〉38.01,22周；④无感染证据，夜间盗汗〉1个月。(7)有症状或影响功能的结外病灶(如皮肤、肾脏、肺脏、脊柱等)，尤其对症治疗不能缓解时；或白细胞过髙(如〉200X109/L)导致淤滞症状。2.若存在治疗指征可选择以下治疗：(1)治疗药物：包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺(CTX)、氟达拉滨(F)、肾上腺糖皮质激素、利妥昔单抗(R)、伊布替尼等药物。(2)常用一线化疗方案：①苯丁酸氮芥单用方案：10mg/(m2・d)，d1〜7,每28天1个疗程。②苯丁酸氮芥联合利妥昔单抗方案：10mg/(m2・d)，d1〜7，利妥昔单抗375mg/m2，d1；每28天1个疗程。③氟达拉滨单用：F25mg/(m2・d),d1〜5，每28天1疗程。④FR方案：F25mg/(m2•d)，d2〜4,利妥昔单抗375mg/m2，d1；每28天1个疗程，第2疗程开始利妥昔单抗500mg/m2,d1,F剂量同前。⑤FC方案：F25mg/(m2・d),dl〜3；CTX250mg/(m2・d),dl〜3,每28天1个疗程。⑥FCR方案：F25mg/(m2・d),d2〜4；CTX250mg/(m2•d),d2〜4,利妥昔单抗375mg/m2,dl；每28天1个疗程，第2疗程开始利妥昔单抗500mg/m2,dl,FC剂量同前。⑦减低剂量的FCR方案：F20mg/(m2・d),dl〜3；CTX150mg/(m2・d),其余同FCR方案。⑧大剂量甲泼尼龙土利妥昔单抗方案：甲泼尼龙lg/(m2・d),dl〜5,利妥昔单抗用法及用量同前，每28天l个疗程。⑨利妥昔单抗单用方案：利妥昔单抗375mg/m2,dl；每l〜2周l个疗程。⑩伊布替尼420mg/d，持续至疾病进展或不能耐受。药物剂量根据患者情况可适当调整。3．并...
