不良事件调查与RCA平乐骨伤科医院第一页，共二十七页。深圳平乐骨伤科医院不良事件上报讨论分析流程.doc第二页，共二十七页。根本原因分析法（RCA）•是一种回顾性不良事件分析工具•是一个系统化的问题处理过程•从“人员、机器、物料、方法、环境”5个方面，确定近端原因，逐步找出问题的根本原因并加以解决。•1997年美国首先引用RCA的方法在医院调查不良事件，目前国内许多医院护理部门用此方法分析护理不良事件。第三页，共二十七页。目标：找出5W1H•What:发生了什么不良事件，造成了什么样的结果？•Who:在哪个病人身上发生的，当事人是谁？•When:发生的时间是什么时候？•Where:在哪里发生？•How:怎么样才能杜绝此类事情再发生？•Why:为什么会发生？第四页，共二十七页。怎样进行RCA？第五页，共二十七页。案例一老年病人坠床事件的根本原因分析案例1摘自《病人安全高危风险评估及护理管理》第六页，共二十七页。第一阶段RCA前的准备第七页，共二十七页。•步骤一：成立RCA小组包括组长、组员、记录员。•步骤二：定义要解决的问题“老年病人在夜间拿取放置于床头柜最低层的尿壶时发生坠床致右眉弓皮肤裂伤事件”。*团队最好不超过10人，必要时可多加开放。*组长可以是护士长，也可以是护理组长，但必须有较强的专业知识和良好的组织协调能力。*成员必须具备有一定的分析思维能力。*以简单的一句话来叙述此事件。*焦点放在发生的事情或造成的结果上。*要呈现做错了什么事及造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。第八页，共二十七页。•1、病人：病人为跌倒高风险对象，但病人夜间欲小便时没有告知陪人，没有呼叫，想自行解决；病人正在服用酮替芬药物，该药物有嗜睡、倦怠、反应迟钝等不良反应，增加了跌倒的风险；老年男性多存在前列腺增生、夜尿增多的现象。•2、病人入院后2次血气分析结果：时间pHPCO2pO2HCO3-BebTCO2SpO2Na+Cl-Ca2+17/47.23578.386.132.45.034.894.4126.790.01.0119/47.37065.757.537.1011.839.188.2133.2981.06步骤三：事件相关信息收集填写不良事件调查处理表1-17项.doc*作为之后分析的佐证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘了。信息收集包括：1）人、事、地点：目击者说明或当事人谈话记录（包括事情经过、如何发生及方法流程等）。2）设备：相关使用器材的状况或物品、物证。3）文件记录：病历记录、检验报告、与患者护理及病情相关的文件。第九页，共二十七页。•3、陪护：熟睡。睡前已协助病人小便，但不记得将尿壶放在病人手边。•4、当班护士：夜间繁忙，一人值班要照顾63个病人，其中一级护理42人，病重4人；40分钟前才巡视过病人，病人已经入睡，呼吸较平稳，没有提出任何需求和不适；最近家庭事务杂多，情绪有波动。•5、白班护士：病人跌倒评分60分，入院时已立即实施跌倒护理，已挂“预防跌倒”标示，并在每次交接班时强调。病人白天精神较差，气促，活动后明显，已多次强调病人不要擅自下床活动，以卧床休息为主，并提供了床边尿壶，上床栏；嘱陪人不可擅自离开，若要离开要和护士做好交接班。•6、护士长：当班护士已从事护理工作15年，平时工作较积极认真，偶尔也会粗心大意，对预防跌倒的流程指引熟悉。•7、管床医生：该病人慢性病急性发作，已患病20余年，酸中毒明显，有肺性脑病的前期症状，白天嗜睡，夜间兴奋。第十页，共二十七页。第二阶段找出近端原因第十一页，共二十七页。•用时间线法填写时序表.doc汇集并重组资讯，以更细节具体的方式叙述事件的发生始末（包括人、时、地、如何发生）。步骤四：确定事件发生的顺序第十二页，共二十七页。步骤五：列出可能造成事件的护理程序及比对执行过程是否符合规范头脑风暴个人头脑风暴*医院也许有制定与此事件相关的护理流程和指引。*在此步骤中要弄清楚：1）当时执行步骤与指引是否一致？2）当时执行步骤与平常的步骤是否一致？确认操作程序有无问题。3）那个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发生。第十三页，共二十七页。【一老年病人坠床事件】的特性要因图XXXXXXXXX2014年7月7日步骤六：寻找近端原因•运用头脑风暴、无记名团体法等，从“...
