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早产儿胆汁淤滞综合症的防治复旦大学儿科医院新生儿科王瑾2022年4月11日第一页，共四十五页。提纲•肝胆发育及新生儿期特点•静脉营养相关胆汁淤积综合症病因机理防治第二页，共四十五页。肝胆系统解剖图第三页，共四十五页。产生增加中枢神经排泄缺陷溶血红细胞增多血肿红细胞破坏释出Hb胆红素白蛋白结合排泄未成熟受抑制酶缺乏缺氧肝脏损害胆道梗阻郁积上消化道梗阻肠肝循环附着新生儿高胆红素血症的病理生理第四页，共四十五页。胎儿肝胆系统发育孕周•形态开始发生4w肝小叶形成11w•功能胆汁代谢11w胆汁分泌22wLebenthalA,JParenterEnteralNutr.1999,23•出生肝重占体重5%第五页，共四十五页。新生儿特点•肝功能异常表现特征•纤维增生活泼•早期胆汁淤滞：胆汁排除下降结合胆红素升高•原因：微胆管膜易破裂•胆汁酸分泌未完全发育•胆汁酸合成功能不成熟•肝酶抑制：肝脏滑面内质网及线粒体酶减少•胎儿期通过胎盘母体代偿第六页，共四十五页。胆汁淤积•胆汁淤积胆汁流入十二指肠减少或消失•分型肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻肝内型；肝细胞/毛细胆管病变，解剖无梗阻第七页，共四十五页。肝外肝内第八页，共四十五页。肝外梗阻•胆管狭窄或穿孔•胆栓综合症•总胆管囊肿•肝外胆道闭锁•胆管外源性压迫第九页，共四十五页。肝内因素肝脏炎症：缺氧，药物，肠道外营养，感染〔细菌、病毒〕肝内胆道闭锁肝脏占位性损伤遗传和代谢疾病Alagille综合征〔动脉、肝脏发育不全〕第十页，共四十五页。早产儿静脉营养相关胆汁淤滞•静脉营养相关胆汁淤积•早产儿静脉营养相关胆汁淤积PNAC，parenteralnutritionassociatedcholestasis•1971年，Peden首次报道第十一页，共四十五页。早产儿静脉营养肝胆并发症•胆汁淤积--最为常见，早期可逆•肝脏脂肪变性•胆泥及胆石形成•肝纤维化、肝硬化慢性不可逆•肝损害•肝功能衰竭第十二页，共四十五页。概况流行病学•1000-2000g低出生体重儿15%•1000-2000gLBW+肠道外营养大于2周50%•LBW+13周以上全肠道外营养90%Merritt,1986第十三页，共四十五页。病因•早产•缺少经口喂养，长期静脉营养•感染相关因素：代谢、环境、炎症、遗传第十四页，共四十五页。发病机理早产•胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟---肝细胞膜转运器，随胎龄渐成熟•胆盐合成、分泌减少•硫酸化等解毒能力下降，石胆酸第十五页，共四十五页。发病机理缺乏肠道刺激•胃肠道激素水平降低缩胆囊素分泌减少•肠动力下降肠道细菌过度生长、细菌移位•胆盐池的减少胆汁流动减少第十六页，共四十五页。胃肠道激素水平降低缩胆囊素分泌减少肠道细菌过度生长、细菌移位肝脏枯否细胞释放细胞因子使肝细胞及肝胆管受损石胆酸增加，降低毛细胆管膜Na+－K+－ATP酶，影响膜通透性胆盐池的减少，使胆汁的流动减少禁食胆汁淤积第十七页，共四十五页。发病机理静脉营养•时间•静脉摄入过高热卡•静脉营养过量及营养成份失衡肝损--苯丙氨酸缺乏必需氨基酸--酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸肉碱和胆碱？脂肪来源热卡过高第十八页，共四十五页。静脉营养毒性成份〔铜、锰、铝、铬〕铜、锰肝脏代谢，有肝毒性植物甾醇类的肝毒性过氧化应激脂质过氧化物脂褐素第十九页，共四十五页。脂质过氧化物与TPN肝损相关性Criticalcare,2002第二十页，共四十五页。TBARS=尿硫酸反响代谢物第二十一页，共四十五页。第二十二页，共四十五页。发病机理感染•G-菌感染•肝脏酶异常•内毒素增加，抑制肝细胞酶活性•TNF释放使肝细胞分泌胆汁减少第二十三页，共四十五页。病理改变非特异性炎症改变第二十四页，共四十五页。实验室检查•血清胆盐升高，如胆汁酸•结合胆红素升高〔>总胆15%〕，TPN2周内•转氨酶、碱性磷酸酶升高，4~6周内34%患儿•除外其它原因胆汁淤积•肝活检无特异性第二十五页，共四十五页。影像学检查•B超•同位素•肝胆造影第二十六页，共四十五页。诊断•早产、手术后•应用TPN、喂养史•宫内感染史•发生於胆时间、於胆持续时间•程度•肝外脏器受累•临床：黄疸、肝肿大，少数胆囊水肿可触及第二十七页，共四十五页。第二十八页，共四十五页。鉴别诊断—胆道解剖畸形...