从指南到实践：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2022)郑州市第二人民医院ICU邢书成第一页，共一百一十四页。汇报提纲•镇痛镇静的历史衍变•镇痛镇静的目的—主动vs被动•镇痛镇静药物选择•趋利避害镇痛镇静效益的最大化—监测•镇痛镇静监测的趋势—主动客观方案滴定•无监测勿镇静！•重症脑损伤患者镇痛镇静第二页，共一百一十四页。早期重症医学：过度镇静〔1950s～1980s〕•所有机械通气病人•呼吸机的落后〔非同步〕•医护人员的缺乏•监测手段的缺如•理念落后•1960s：弊端初显发现问题—必要性〔无可奈何〕•1980s：IT进步解决问题—可行性第三页，共一百一十四页。与麻醉科用药存在诸多差异•时间长•深度•内环境及器官功能4第四页，共一百一十四页。5第五页，共一百一十四页。ICU病人仍然缺乏适度镇静•镇静过度54.0%•镇静缺乏15.4%•镇静恰当30.6%第六页，共一百一十四页。7第七页，共一百一十四页。不实施有效镇静镇痛的后果休息睡眠缺乏疲劳，定向力障碍，易激惹应激反响加重心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳免疫功能降低持续高分解状态，病情加重甚至MODS8第八页，共一百一十四页。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：〔l〕自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。〔2〕环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音〔机器声、报警声、呼喊声等〕，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。〔3〕隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。〔4〕对未来命运的忧虑：对疾病预后的担忧，死亡的恐惧，对家人的思念与担忧等。2022指南第九页，共一百一十四页。疼痛评估：主观意志的作用•根本仍是主观指标•仍在寻找客观指标•主观意志与感情的作用•个人的痛阈变化•镇静不镇痛等于没行动第十页，共一百一十四页。疼痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。一、疼痛和镇痛第十一页，共一百一十四页。无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛不再根据生理指标评估疼痛第十二页，共一百一十四页。第十三页，共一百一十四页。一、疼痛和镇痛第十四页，共一百一十四页。第十五页，共一百一十四页。疼痛行为列表〔BehavioralPainScale,BPS〕16第十六页，共一百一十四页。17第十七页，共一百一十四页。18第十八页，共一百一十四页。较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛的相关行为〔运动、面部表情和姿势〕与生理指标〔心率、血压和呼吸频率〕变化也可反映疼痛的程度第十九页，共一百一十四页。一、疼痛和镇痛第二十页，共一百一十四页。一、疼痛和镇痛推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。第二十一页，共一百一十四页。一、疼痛和镇痛治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。第二十二页，共一百一十四页。二、躁动与镇静焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑病症，其特征包括躯体病症〔如心慌、出汗〕和紧张感。第二十三页，共一百一十四页。二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反响、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反响、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为...
