CRRT操作过程中的相关问题第一页，共五十七页。主要内容深静脉置管术透析处方的设置透析并发症及其处理第二页，共五十七页。深静脉置管术第三页，共五十七页。适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗〔化疗、高渗、刺激性〕f.血液透析、血浆置换术第四页，共五十七页。监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测b.Swan-Ganz导管监测c.心导管检查明确诊断急救a.放置起搏器电极b.急救用药第五页，共五十七页。禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人第六页，共五十七页。穿刺部位*颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术第七页，共五十七页。颈内静脉穿刺置管术第八页，共五十七页。●解剖特征*颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖*上段位于SCM内侧，颈内动脉前方*中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧*下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方*在胸锁关节处与SCV集合成无名静脉第九页，共五十七页。第十页，共五十七页。选择RIJV穿刺优于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管第十一页，共五十七页。穿刺法前路法定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点〔即喉结/甲状软骨上缘水平〕b.颈动脉三角处触及颈总动脉，在其外侧旁开0.5-1cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向同侧乳头,方向为向下、向外、向后，自SCM中段后面进入IJV第十二页，共五十七页。中路法：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2-3横指b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。第十三页，共五十七页。后路法：定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点〔锁骨上缘2~3横指〕进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。第十四页，共五十七页。第十五页，共五十七页。股静脉穿刺置管术第十六页，共五十七页。解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。第十七页，共五十七页。第十八页，共五十七页。穿刺方法△定位：在大腿根部腹股沟韧带下方2cm，与股动脉同行，位于动脉的内侧0.5-1cm△进针：针干与皮肤冠状面呈30°-45°，针尖指向肚脐。第十九页，共五十七页。●操作方法*物品准备*a.静脉穿刺包、手套、消毒用品、注射器、*生理盐水〔含肝素〕、局麻药*b.深静脉套管*备皮*体位*a.去枕平卧，头转向对侧*b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°*C.穿刺侧大腿外展、外旋30°-45°第二十页，共五十七页。*消毒、铺巾*局麻定位a.2％利多卡因3-4mlb.试穿，探明位置、方位和深度*穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高第二十一页，共五十七页。*c.置导引钢丝，用力适当，无阻力，深浅适宜，不能用力外拔*d.外套管，捻转前进，扩管有度〔约进1/3〕*e.置导管〔动脉端关闭，静脉端开放，导引钢丝从静脉端导出，切记抓牢导丝〕*f.拔除导引钢丝*e.用注射器排空空气后注入肝素生理盐水封管*缝线、固定第二十二页，共五十七页。●并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5-23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构、吡邻关系不清处理：a.立即拔针，指压5-10min，否那么可发生血肿，如误穿入颈内动脉那么需局部有效按压20分钟b.假设伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎第二十三页，共五十七页。2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5-5%*原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连第二十四页，共五十七页。3．气栓：少见，但可致命*原因：a.穿刺过程中，只要按操作常规，发生的可能极小b.导管接头脱开，占气栓发生率的71-93%*表现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，缺...
