《“学困生”形成主要原因调查问卷》一、调查对象高一年级24班8名学生二、调查方式学生独立填写（或家长协助）无记名填写《学困生形成原因调查表》三、调查分析（也可以直接用一张空调查表统计）一、基本情况：1.学生年龄8岁3个9岁5个10岁2个（周岁）2.性别男(50%)女(50%)3.户籍类别城市户口(60%)农村户口(40%)4．家庭实际所在地的环境状况：城、乡镇（60%）城乡结合（）农村（40%）二、家庭环境对学困生形成的影响5.独生子女是（60%）否（40%）6.孩子学习主要是谁负责父(70%)母()其他(30%)无（）7.父母期待孩子的学习成绩优秀(100%)良好()一般()8.家庭其他成员过分溺爱大()一般(100%)小()9.父母教育方式简单粗暴大()一般(80%)小(20%)10.家庭经济条件很好()一般(100%)较差()11.父母职业父(60%)母(50%)12.孩子有自己固定的安静的学习场所有（100%）无（）13.孩子的家庭劳动多()一般(100%)少()三、学校因素对学困生形成的影响14..语文老师讲课你听得懂吗？听得懂（100%）大部分听得懂（）一点儿都听不懂（）15.你觉得语文老师严格吗？很严格(30%)一般(50%)不严格(20%)16．老师上课提问你吗？经常（20%）有时（50%）很少（30%）17.你觉得学习的知识难吗？很难()一般(60%)不难(40%)18.你觉得班里的同学爱学习吗？大部分爱学习(60%)有的爱学习(40%)大部分不爱学习()四、学生自身因素对学困生形成的影响19．你喜欢上语文课吗？喜欢（100%）一般（）不喜欢（）20.你上语文课爱发言吗？爱（50%）一般（50%）不爱（）21.你上课时最喜欢干什么？（可多选）听老师讲课（100%）和同学讲话（）玩把戏（）想其他事情（）什么也不想，发呆（）22.跟以前相比你觉得学习进步了吗？很大（）有点进步（100%）没有（）23.当你学习进步时，你会放松一下（）更加努力（100%）24.当你学习退步时，你会很担心，努力学习赶上去（80%）很担心，但不知道努力学习（20%）无所谓（）25.你平时看不看课外书？看（30%）有时看（70%）不看（）26．你的学习成绩想超过周围同学吗？很想（90%）有点想（10%）无所谓（）不想（）27.你放学后先做什么？写作业（100%）看电视（）打游戏机（）和同学玩（）28.你想不想做老师布置的作业？作业多，不想做（）作业难，不会做（100%）只想玩，不愿做（）爸爸妈妈妈不让做（）29.学习上有困难时，你最想找谁帮助你：找老师（40%）找同学（10%）找父母（50%）３０.你觉得为什么要学习？为父母（）为老师（）为自己（100%）其他（）
