《“学困生”形成主要原因调查问卷》一、调查对象高一年级24班8名学生二、调查方式学生独立填写(或家长协助)无记名填写《学困生形成原因调查表》三、调查分析(也可以直接用一张空调查表统计)一、基本情况:1
学生年龄8岁3个9岁5个10岁2个(周岁)2
性别男(50%)女(50%)3
户籍类别城市户口(60%)农村户口(40%)4.家庭实际所在地的环境状况:城、乡镇(60%)城乡结合()农村(40%)二、家庭环境对学困生形成的影响5
独生子女是(60%)否(40%)6
孩子学习主要是谁负责父(70%)母()其他(30%)无()7
父母期待孩子的学习成绩优秀(100%)良好()一般()8
家庭其他成员过分溺爱大()一般(100%)小()9
父母教育方式简单粗暴大()一般(80%)小(20%)10
家庭经济条件很好()一般(100%)较差()11
父母职业父(60%)母(50%)12
孩子有自己固定的安静的学习场所有(100%)无()13
孩子的家庭劳动多()一般(100%)少()三、学校因素对学困生形成的影响14
语文老师讲课你听得懂吗
听得懂(100%)大部分听得懂()一点儿都听不懂()15
你觉得语文老师严格吗
很严格(30%)一般(50%)不严格(20%)16.老师上课提问你吗
经常(20%)有时(50%)很少(30%)17
你觉得学习的知识难吗
很难()一般(60%)不难(40%)18
你觉得班里的同学爱学习吗
大部分爱学习(60%)有的爱学习(40%)大部分不爱学习()四、学生自身因素对学困生形成的影响19.你喜欢上语文课吗
喜欢(100%)一般()不喜欢()20
你上语文课爱发言吗
爱(50%)一般(50%)不爱()21
你上课时最喜欢干什么
(可多选)听老师讲课(100%)和同学讲话()玩把戏()想其他事情()什么也不想,发呆()22
跟以前相比你觉得学习进步了吗