医疗质控中心挂靠单位申请书申请单位申请专业联系人联系电话申请时间贵州省卫生健康委制一、单位基本情况名称类别综合性医院（）专科医院（）等级性质公立（）民营（）单位地址邮政编码联系电话电子邮箱法人代表联系人总占地面积平方米床位数张在岗人员数人是否能够在办公场所、专（兼）职人员、经费、设备等方面提供必要的支撑保障（是）（否）医院基本情况介绍注：须附《医疗机构执业许可证》正、副本复印件况圭冃科业专请申、二况圭冃员人一况圭冃体整、1职称结构总计人数员人rm」9管生合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称□□□□□□□□□□□□□□□学历结构士博医护技员情况名姓学历、学位称职务职业专2、申请专业科室主要负责人情况姓名性别出生年月学历学位职称职务专业专长联系电话电子邮箱个人情况简述（从大学至今）：目前在省级以上专科学术团体、专业杂志等任职情况：个人取得的科研成果情况（承担的省级以上项目、成果、专利、论著等）：（二）场地及设施总面积平方米专科床位数张
