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建设小学班级“留守学生”调查表班级姓名性别年龄父母情况父工作单位文化程度联系方式母工作单位现家庭详细住址留守类型父母均在外监护人情况姓名与学生关系父在外母在外文化程度身体健康状况父母离异父母一方亡故能否辅导其学习联系方式父母均亡受助情况学生自入校以来生活学习情况学生自我评价班主任或科任老师评价父母或监护人评价备注调查日期调查人
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