用创新思维推动用药安全实践北京大学第三医院张晓乐用药安全是患者安全的重要目标提升医疗质量以保证病人安全是近年來医疗系统强調和致力构建的目标；卫生部将“用药安全”列为患者十大安全目标之一；2003年起美国医疗机构联合会（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization,JCAHO）已將用药安全列为评估的重点；文化在用药安全中的基础性作用用药安全与其他医院药学领域的问题不一样，既有许多需要研究解决的技术性问题，更有很多文化方面的问题需要面对；对于我国目前医疗机构的现状和医务人员的认识水平来说，倡导和建立先进的用药安全文化是更为基础，更为急迫的任务；先进用药安全文化的重要性文化就像弥漫在我们周围的空气，我们须臾不可离开，却又不曾察觉；文化在工作中的体现就是工作的氛围，就是组织内人们的行为方式；是否重视患者安全工作；对患者安全环境的敏感性；出现了安全事故该如何面对；先进用药安全文化最核心的内容就是患者安全至上；传统的用药安全文化先进的用药安全文化用药错误很罕见用药错误随时都有可能发生错误是谁造成的？错误为什么会发生？惩罚用药错误相关的个人首先感谢发现者和报告人，通过这件事发现了我们系统中的漏洞责备和惩罚足以促使人更谨慎（苛责文化）；人总是容易犯错误的，无论他们多么努力地去避免错误；“”家丑不可外扬，遮掩、回避已经发生的用药错误。把坏事掩埋起来。通过差错报告系统上报，在一定范围内检讨和分享错误，寻找错误根源并加强系统防御。把坏事变成好事。增加用药的程序以减少错误发生通过简化和标准化程序减少错误发生只要每个人更加认真地工作，事情就会变好；更加重视改变组织和系统而不是改变个人；两种用药安全文化的比较什么是用药错误？用药错误(medicationerrors)是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件(preventableevent)。（NCCME）什么是用药错误？用药错误（ME）违章故意违章疏漏、混淆、遗忘人误无意违章无意违章A药品不良事件(ADE)B药品不良反应(ADR)C用药错误（ME）C1导致ADE的MEC2未导致ADE的ME（包括错误隐患）MEADRADE反映ADE、ADR及ME之间关系的维恩图从系统和管理的层面控制错误发生医疗不良事件或用药错误是由一连串的失误所造成，单一的不良事件其背后隐藏的错误也可能不只一个，从医生处方到病人用药过程中的任一环节出現些微失误都能导致无可挽回的严重后果；美国卫生系统药师协会（AmericanSocietyofHealthorganizationpharmacists,ASHP）发表的报告中指出，错误的发生往往是來自于不良的系统设计、作业流程及工作条件等促使医务人員疏于发现；个人的疏失往往是错误或事故的起因，而不良的系统、流程、工作条件未能起到阻隔、拦截和屏蔽的作用，最终使得错误起因变成事故；从系统和管理的层面控制错误发生从系统和管理的层面控制错误发生现代医疗安全理念倾向于把用药错误看成是系统的问题，是科学管理的问题，那么，在预防策略上就应该侧重于构建健康的系统，在系统和管理的层面上控制错误的发生。对组织错误认识的改变恰好提示我们要更加重视错误隐患，重视错误的预防机制和措施；从系统和管理的层面控制错误发生管理者要重视从组织和系统的角度寻找错误的根源，而不是仅仅从当事人身上寻找原因；从某种角度说，这就是管理者从自身查找原因；故此，Reason提出了“高可靠性组织”的概念，他认为由于现代化的人机（包括信息）系统越来越自动化，越来越复杂和危险，越来越不透明，越来越多的（错误）防御设施和技术，系统安全的最后一道防线只能是管理。组织管理对于安全怎么强调都不过分，最大限度地提高系统的安全性已成为亟待解决的问题。从系统和管理的层面控制错误发生思维的藩篱和技术的屏障用药错误属小概率事件。医院药师以往更多是运用流行病学方法进行事件调查、统计和科学研究，但这种方法对于偶发小概率不良事件并不适用；正因为如此，我们应对用药错误还缺乏有效的技术手段和工具；他山之石可以攻玉Tominimisepatientsafetyincidents,healthcareshouldlearnfromsafety-criticalindustries...
