第十一章椎管内麻醉及护理椎管内麻醉的分类蛛网膜下隙阻滞（脊麻）硬膜外间隙阻滞国外：脊椎麻醉spinalanesthesia硬膜外麻醉epiduralanesthesia第一节蛛网膜下隙阻滞一、概述1.脑脊液的比重：1.003～1.009局麻药液的配制轻比重药液：等比重药液：配制麻烦、麻醉平面不确定性重比重药液：＞1.020，最常用麻麻麻麻麻麻麻2.蛛网膜下隙阻滞范围：麻麻麻麻麻麻T4麻麻麻麻麻T5～T9麻麻麻麻麻麻T10麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻二、蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响㈠脑脊液的生理麻麻麻麻麻麻麻120～150ml60～70ml，35～40ml，25～35mlPH7.4比重：1.003～1.009麻麻麻麻麻麻麻麻≯100mmH2O㈡蛛网膜下隙阻滞的作用⒈直接作用⑴作用部位：局麻药麻麻神经前后根及脊髓麻阻滞作用局麻药进入脊髓的途径：局麻药麻麻麻麻麻麻麻麻麻局麻药麻Virchow-Robin间隙麻麻麻麻麻麻麻麻⑵神经纤维阻滞顺序：自主神经麻麻麻神经麻麻麻神经麻麻麻神经血管舒缩麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻消退顺序相反⑶阻滞平面的差别：交感N阻滞＞感觉N阻滞＞运动N阻滞2～4s1～4s⑷局麻药的临界浓度⒉间接作用（全身影响）⑴对循环系统的影响：交感N阻滞麻血管扩张①BP↓②周围循环变化：SVR↓③HR↓麻麻麻↓麻麻麻麻麻↓麻麻麻麻麻麻麻麻HR↓麻麻麻N麻麻麻心动过缓？？？？？？？？？？？？？？？？？？低血压麻颈总动脉、主动脉反射麻HR↑④CO↓麻HR↓SV↓⑤心脏功能:后负荷↓麻麻麻↓⑥冠状动脉血流量：取决于MAP（舒张压）及心肌耗氧量⑵对呼吸的影响不同意见多数：取决于阻滞平面达T4麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻↓达C4麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻T4～5可麻麻麻麻麻麻麻⑶对胃肠道影响交感N节前纤维阻滞麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻麻脊麻时发生恶心呕吐的原因①胃肠蠕动增强②胆汁反流入胃③低血压④脑缺氧⑤手术牵拉⑷生殖泌尿系统影响肾：BP80mmHg：肾血流、肾小球滤过量↓膀胱：S2～4麻醉护理任务：1手术前进行麻醉前、术前指导，健康教育：1.相关于麻醉的简单知识，麻醉配合。2.相关于麻醉后、手术后的适应性训练。麻醉护理任务：2手术中协助麻醉医师做好以下工作1.准备好腰麻或硬麻穿刺包2.摆好病人麻醉体位3.做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作4.执行医嘱,如输液、用药等麻醉护理任务：3手术后相关于麻醉后的护理措施：1.体位2.生命体征的观察3.麻醉并发症的观察（1）麻醉配合安置体位：椎管内麻醉病人的护理措施腰椎穿刺的体位但在临床实际操作中，要想摆到这么理想的体位很难，护士有时需一手抱病人的颈部，一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释，病人配合上存在难度,巡回护士也增加了工作强度麻醉体位：要求病人两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突间隙张开，便于穿刺，同时背部与平面垂直，平齐手术台边沿。穿刺点：（1）麻醉配合安置体位：一般选择3、4腰椎（L3－L4）或4、5腰椎（L4－L5）间隙作穿刺点腰麻病人的护理措施脊椎体表定位三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用㈠适应证：1.下腹及盆腔手术2.肛门及会阴部手术3.下肢手术㈡禁忌证1.CNS疾病2.休克3.全身性严重感染、穿刺部位感染4.脊柱外伤/严重腰背痛、腰部脊柱畸形5.腹内压↑↑6.高血压并冠心病7.慢性贫血：低位脊麻8.循环功能储备差老年人：低位脊麻9.不合作者：基础麻醉㈢麻醉前准备和麻醉前用药1.术前访视⑴禁忌证？⑵何种脊麻？局麻药？体位？穿刺点？⑶麻醉过程可能出现的问题？⒉麻醉前用药安定类药、巴比妥类药㈣常用局部麻醉药：BupivacaineProcaineDicaineLidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1%epinephrine0.3ml1-1-1（丁麻糖）液：1%Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黄碱1ml蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表药物名称常用剂量(mg)最高剂量(mg)浓度(%)起效时间(Min)维持时间(Min)procaine100-15020051-545-90dicaine10-15200.33(1-1-1)5-10120-180lidocaine...
