1急性脑梗塞及溶栓治疗单晓琳内分泌一科还能溶栓吗？•溶栓安全吗？•应该溶栓吗？•使用什么药物溶栓？•药物剂量如何？•如何临床管理？•如何监测？如何护理？•如果不进行溶栓治疗会怎样？脑血栓形成的病理生理学•缺血半暗带的形成、演变和临床意义急性脑梗死病灶是由中心坏死区及其周围的缺血半暗带（ischemicPenumbra）组成。急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键必须分秒必争必须分秒必争缺血半暗带(可逆性脑损伤)GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006Apr;27(4):728-35.SaverJF.Stroke2006;37:263-266.未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡10早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤9缺血中心区(不可逆性脑损伤)缺血性卒中治疗现状•静脉溶栓•动脉溶栓•动静脉联合溶栓•机械溶栓溶栓治疗的时间窗•前循环静脉内溶栓的时间窗为3小时动脉内溶栓的时间窗为6小时•后循环静脉或动脉的溶栓时间窗可达12小时缺血性卒中的初步诊断发病时间发病时间:是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间7异常灌注的区域可以是坏死组织或存在坏死风险的组织结合弥散及灌注影像可以帮助我们确认那些存在坏死风险的组织，亦即所谓的缺血半影区在左侧首先一个DWI显示一个不可逆的坏死中间图像显示灌注不足的范围更大右侧是弥散-灌注的结合像蓝色显示缺血半影区，这些组织是可以通过治疗获得恢复的Diffusioninyellow.Perfusioninred.Mismatchinblueispenumbra.发病一小时后行MR扫描，你发现了什么？DWI序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻基底节同时受累弥散成像病变范围与DWI一致，说明病变属于坏死组织，溶栓治疗是不需要的另一个大脑中动脉梗死。CT上清楚的显示低密度区（即：不可逆坏死）DWI与灌注与其范围一致，所以溶栓治疗是不需要的另一病人的DWI，下面看弥散成像弥散显示病变范围与DWI完全不匹配几乎整个左侧大脑半球都出现灌注不足，也即是atrisk（有坏死的风险）中这个病人是一个理想的溶栓治疗对象后循环缺血的危险因素不可调节因素•性别•年龄•种族•遗传背景•家族史•个人史可调节因素•生活方式（饮食、吸烟、活动缺乏等）•肥胖•高血压•糖尿病•高脂血症•心脏病•卒中/TIA病史•颈动脉病变•周围血管病•高凝状态后循环缺血的常见类型及临床表现临床表现•头晕、眩晕•肢体或头面部的麻木•肢体瘫痪•感觉异常•步态或肢体共济失调•构音或吞咽障碍•跌倒发作•偏盲•声嘶，Horner综合症•一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。类型•TIA•小脑梗死•延脑外侧综合征•基底动脉尖综合征•Weber综合征•闭锁综合征•大脑后动脉区域梗死•腔隙性梗死（纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍－拙手综合征、纯感觉性卒中等）闭锁综合征基底动脉血栓左桥脑梗死波及右侧延髓背外侧综合征（Wallenbergsyndrome）1、病灶侧Horner综合征2、病灶侧颜面痛温觉减退3、眩晕、恶心、呕吐伴眼球震颤4、病灶侧舌咽、迷走神经麻痹5、病灶对侧偏身感觉障碍6、病灶侧小脑共济失调7、神经影像学检查：头颅MRI检查可发现延髓或小脑的缺血性病灶，DSA检查可见病灶侧椎动脉闭塞。Wellenberg综合征由于椎动脉夹层动脉引起的延髓外侧梗死小脑后下动脉中央支闭塞左小脑后下动脉分布区域梗死筛查溶栓适应征39小时9小时以上环有无溶适应症1.年龄18-80岁2.发病时间4.5h以内（rt-PA）3.明确诊断缺血性脑卒中，并造成神经功能障碍（4分＜NIHSS＜25分），持续存在＞1h4.头CT无早期大面积脑梗死影像学改变5.患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意溶栓禁忌征39小时9小时以上环有无溶适应症1.CT有明确的颅内出血证据2.既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉...
