国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院儿童暴发型心肌炎的诊治国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院重症医学科闫钢风2017.12.09国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院儿童暴发型心肌炎的诊治主要内容诊断检查误诊常用治疗ECMO国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院病毒性心肌炎的诊断1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订一、临床诊断依据(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性二、病原学诊断依据(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1．分离到病毒2．用病毒核酸探针查到病毒核酸3．特异性病毒抗体阳性(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸三、确诊依据(一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标诊断标准不能机械搬用主要靠临床综合分析容易误诊或漏诊国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院暴发性心肌炎临床类型血流动力学异常泵衰竭和循环衰竭严重心律失常•完全房室传导阻滞、室颤、室速预后凶险未及时治疗：病死率很高（50-80%）及时治疗：预后很好（90%）心肌炎中最为严重的类型起病急骤，进展迅速多数因病毒感染严重心力衰竭、低血压或心源性休克需要血管活性药物、机械循环支持国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院暴发性心肌炎暴发型心肌炎局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出心肌纤维水肿、变性、坏死24h急剧进展恶化国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院暴发性心肌炎的流行病学心肌炎4.6%死亡原因心源性休克→MODS严重心律失常病程急性期病程1-2周预后凶险未及时治疗：病死率很高（50-80%）及时治疗：预后很好（90%）国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院起病急骤，病情发展迅速数小时或1-2天即出现急性心力衰竭心源性休克晕厥发作猝死暴发性心肌炎的临床表现多以心外症状为首发表现全身症状：发热、乏力呼吸道：咳嗽，气促消化道：腹痛、腹胀、呕吐神经系统：头痛、晕厥、惊厥国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院急性心力衰竭呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大心源性休克面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低阿-斯综合征面色苍白、突然意识丧失、抽搐暴发性心肌炎的临床表现国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院CK-MB早期升高持续3-5天特异性差受多种因素影响实验室检查提示心功能受损判断严重性、病情、转归稍有滞后，动态复查B型利钠肽(BNP)急性心肌炎：特异性为86%，敏感性为71%显著高于扩张性心肌病和先天性心脏病爆发性心肌炎更高肌钙蛋白心肌酶谱国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院心电图改变心电图改变不特异窦性心动过速ST段、T波改变传到阻滞室速、室颤电压减低急性心肌炎ECG改变80-95%最常见变化•ST段、T波改变Congenit.HeartDis.5(4),366–373(2010)Am.J.Emerg.Med.27(8),942–947(2009)国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院胸片胸片改变50%有改变20-42%心影增大Congenit.HeartDis.5(4),366–373(2010)国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院心脏磁共振（CMR）近来热点无创、风险低心脏结构心...
