连续性血液净化在急危重病人的应用wyg一、相关知识的概述体内常见物质（毒素和细胞因子）分子量大小分子量对清除效率的影响低通量/高通量膜血液净化的原理血液净化的原理•弥散-溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程-跨膜弥散的过程称为透析-小分子毒素血液净化的原理•对流-溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动-血液滤过的基础-中（大）分子物质压力液体清除原理OsmosisUltrafiltration超滤血液净化的原理StefanJohn,MD;andKai-UweEckardt,MD.RenalReplacementStrategiesintheICU.CHEST2007;132:1379–1388.血液净化的原理•吸附-提高正负电荷或范德华力同半透膜发生吸附-与溶质分子的特性及半透膜表面积有关-（中）大分子量物质的清除-免疫吸附的基础血液净化的分类•腹膜透析：PD•血液透析：HD•连续性肾脏替代治疗：CRRT•血浆置换：TPE•血液灌流：HP•血浆滤过吸附：CPFA•免疫吸附：Immuno-adsorption血液净化的分类弥散对流吸附500500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除HDHFHF+HP透析器高通透析器滤器灌流器CRRT→CBP•连续性肾脏替代治疗ContinuousRenalReplacementTherapy（CRRT）采用每天连续24h或接近24h的连续性血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能（以及对脏器功能起保护支持作用）的一种治疗方法•连续性血液净化ContinuousBloodpurification（CBP）所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称CRRT→CBPCRRT具有稳定的血流动力学特点、能有效调节机体水、电解质平衡，用对流清除血液中的中、小分子物质，用吸附清除炎症介质，超滤清除体内过多水分CRRT→CBP近20多年来，CRRT在急危重病人的临床应用日益广泛，已从单纯地提高重症ARF救治效果，延伸到临床上各种急危重病人的抢救，成为急危重症医学的重要部分之一，CRRT的名称也扩展为CBPCBP通过体外循环干预的方法，清除体内存在的一些致病性介质，解除对机体的威胁，有效的维护“内环境平衡”，包括血流动力学、酸碱、水电解质、代谢平衡、免疫功能平衡、温度平衡等，提供营养支持和静脉用药治疗的空间，为后续病因及其它治疗创造条件，争取时间，使患者度过危险期，这是其它治疗无法比拟的CBP•强大的净化作用（BloodPurification）（传统）•调节内环境平衡（RegulateHomeostasis）（现代）•组织间隙置换作用（Intercellularreplacement）（最新）CVVH（20世纪80年代）连续性静脉静脉血液滤过CRRT（20世纪90年代）连续性肾脏替代治疗，单纯肾脏替代CBP（2000年后）连续性血液净化治疗，清除溶质MOST（2002年）多器官功能支持↓↓↓Ronco等(2002)提出多器官功能支持治疗(multipleorgansupporttherapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准JHimmelfarb.KidneyInternational(2007)71,971–976.改良的RIFLE分级二、CBP在急危重病人的临床应用•CBP临床应用的指征•时机•模式•剂量CBP临床应用的指征—肾脏替代•重症病人发生ARF合并下列情况时①血流动力学不稳定②液体负荷过重③处于高分解代谢状态④脑水肿⑤需要大量输液（静脉营养、药物的输注等）CBP临床应用的指征—肾脏替代•慢性肾功能衰竭合并严重并发症时①尿毒症脑病②尿毒症心包炎③尿毒症性神经病变CBP临床应用的指征—脏器支持•SIRS或全身性感染•MODS•ARDS•心肺转流术中与术后：应用SCUF或CVVH治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质•充血性心力衰竭：应用SCUF或CVVH可有效地清除水、钠负荷•肝功能衰竭与肝移植围手术期的替代治疗：CVVH与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式•SAP•急性高山病CBP临床应用的指征—脏器支持•严重的水、电解质、酸碱失衡①严重水钠潴留伴明显的器官水肿②重度血钠异常（<115或>160mmol/L）③高钾血症（>6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH<7.1）⑤高钙血症CBP临床应用的指征—脏器支持•挤压综合症与横纹肌溶解综合症(RM)•急性肿瘤溶解综合症(ATLS)•急性中毒-药物-生物毒素-毒物（鼠药、毒品、农药、化工产品等）•高热CBP的时机•目前关于RRT/CRR...
