上消化道大出血(外科业务查房)VIP免费

上消化道大出血护理查房昆明同仁医院外科周琴目录1.专科疾病：概述病因临床表现辅助检查治疗2.并发症3.病案介绍上消化道出血概述上消化道大出血是临床常见临床急症。一般是指在数小时内失血量达到或超过1000ml或循环血量的20%，主要临床表现为呕血或黑便，常伴有急性周围循环衰竭，严重者导致休克而危及病人生命。在老年人、伴有生命器官严重疾患的病人病死率相当高。及时识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确的抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人的关键环节。解剖与生理：1.消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。2.十二指肠升部与空肠相连部被屈氏韧带固定成为上下消化道的分界处。3.胆总管与胰腺分别或汇合开口于十二指肠降部后侧壁乳头处，胆汁与胰腺由此进入到十二指肠。4.腺体分泌：十二指肠腺分泌含有粘蛋白的碱性液体，以保护十二指肠上皮不被胃酸侵蚀。5.神经调节：中枢神经直接或间接调节胃肠功能，精神状态变化可影响胃肠功能。消化系统身心疾病相当常见。在所有心身疾病中，消化道疾病的心理问题最为常见，占42%以上。病因1.食管疾病；2.胃、十二指肠疾病；3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡；4.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性肝硬化；5.上消化道邻近器官或组织的疾病；6.全身性疾病在胃肠道表现出血。临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭发热氮质血症出血后的机体代偿功能判断是否继续出血呕血与黑便症状颜色出血部位与速度呕血鲜红色：出血速度快而出血量又多，一般出血量在250—300ml以上。1.幽门以上部位出血：常见呕血与黑便。2.幽门以下部位出血：仅表现为黑便，但出血量大、出血速度快的同时出现呕血与黑便。咖啡色：出血量少、血液在胃内储留时间较久。便血紫红色：出血速度过快、在肠道停留时间短。黑便：出血量在50-70ml以上；粪便潜血阳性：每日出血量大于5ml。失血性周围循环衰竭、项目轻度中度重度出血量(ml)<500800-1000>1500占全身总血量（%）10-152030症状皮肤苍白、头晕、发冷眩晕、口干、烦躁不安、出冷汗、四肢厥冷、呼吸深快血压正常下降（收缩压70～80mmHg、脉压小）显著下降（收缩压﹤70mmHg）脉搏（次/分）正常或稍快100-110>120尿量减少明显减少无尿体位改变：平卧改半卧时，心率增快10次/分，血压下降15-20mmHg,出现头晕、晕厥，表示出血量大、血容量明显不足。贫血严重度的划分标准贫血的严重度血红蛋白浓度（120-160g/L）临床表现轻度＞90g/L症状轻微中度60-90g/L活动后感心悸、气促重度30-59g/L静息状态下仍感心悸、气促极重度＜30g/L常并发贫血性心脏病发热大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。氮质血症1.分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。2.上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。3.血尿素氮多在一次出血数小时内上升，约24-48小时内达到高峰，一般不超过14.3mmol\L，3-4天恢复正常.出血后的机体代偿功能1.心血管系统：此时体内相应地释放了大量儿茶酚氨，增加周围循环阻力，从而机体发生应激反应，心率增快，以维持各个器官血液灌注量。2.内分泌系统：醛固酮和垂体后叶素分泌增加，减少组织间水分的丢失，以维持和恢复血容量。3.造血系统也相应地代偿：血细胞增殖活跃，红细胞和网织细胞增多。如何判断是否继续出血临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。一次出血后血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周，出血量达到2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。如何判断是否继续出血有下列临床表现，应认为有继续出血：1.反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红或鲜红色血便。2.胃管抽出物有较多新鲜血。3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。实验室检查资料辅助判断：1.血红蛋白测定：短时间内血红蛋白下降7g...