瘢痕子宫与产后出血宁波妇女儿童医院赵羽玲瘢痕子宫原因◆剖宫产术◆子宫肌瘤挖除术◆子宫畸形矫正术◆子宫穿孔◆多次人流术后概述瘢痕子宫剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠子宫瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠（CSP）◆剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘，胎盘植入。◆是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发症，医源性疾病。普通瘢痕妊娠（GSP）◆定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。◆常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等◆子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效收缩、止血，从而发生难以控制的大出血由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层瘢痕部位一般在子宫下段，易于发生---胎盘前置123产后大出血严重者子宫切除特点结局瘢痕子宫妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠内生型：有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能223例产妇中产后出血19例(8.52%)产后出血的原因:宫缩乏力11例(57.89%)腹腔粘连4例(21.05%)胎盘因素3例(15.79%)软产道损伤1例(5.26%)疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析PPH的原因分析4T凝血功能异常(Thrombin)胎盘因素(Tissue)软产道损伤(Trauma)宫缩乏力(Tone)70-90%20%10%1%凶险性前置胎盘◆2013年1月到2013年12月共收治疤痕子宫孕妇98例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例。年龄孕周宫腔操作史1次剖宫产史2次剖宫产史孕晚期产前出血32.0~3.8岁36.0~1.9周9例11例1例4例3例完全性前置胎盘2例部分性前置胎盘7例边缘性前置胎盘12例患者均因“疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠结果◆12例患者中，术中出血均＞500mL，产后出血＞1000mL者8例；3例子宫切除，9例术中应用欣母沛、8字缝合创面、B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡。◆术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处。◆其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分植入。产后出血(PPH)妊娠末期总血容量成年男性75mL/kg，成年女性65mL/kg80%循环血量，20%贮存血量足月孕产妇血容量=100ml/kg×体重(kg)60kg足月孕妇血容量6000ml50kg女性非孕期血容量3250ml50kg女性孕期血容量5000mlPPH诊断流程判断出血量是否达到诊断标准阴道出血类型相关实验室检查胎儿娩出后立即出现检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤胎儿娩出后几分钟出现检查胎盘是否完整，胎儿面有无断裂血管胎盘娩出后检查宫底是否升高、质软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否减少出血持续出现的不凝血全身其他部位有无出血点、血肿B超、血常规、凝血功能、DIC筛查、相应生化指标、血气分析等软产道裂伤胎盘因素宫缩乏力凝血功能障碍相应处理正确估计失血量（一）称重法:总量(称重)—原纱布量／1．05(血液比重)容积法双层单：16Cmxl7cm／10ml单层单：17Cmxl8cm／10ml四层纱布:11Cmxl2cm／10ml10Cmxl0cm／10ml15Cmxl5cm／15ml正确估计失血量（二）失血量脉搏呼吸收缩压尿量中枢神经<1000正常正常正常正常正常1000-1500ml>100轻度呼吸急促稍下降减少不安1500-2000ml>120显著呼吸急促下降少尿烦躁≥2000ml>140显著呼吸急促显著下降无尿嗜睡大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计30～50%，故建议超估。正确估计失血量（三）用休克指数估计失血量休克指数=心率／收缩压(mmHg)(正常<0．5)休克指数估计失血量(m1)占血容量<0.9<500<20%=1.0100020％=1.5150030%≥2．0≥2500≥50％正确估计失血量（四）◆用血红蛋白的变化估计失血量◆血红蛋白每下降1g/dL，失血约400-500ml◆下降1g/dL的失血量=全身血容量÷1060kg孕妇Hb下降1g/dL的失血量=全身血容量÷10=60×100÷10=600ml–但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。快速判定出血量如何依靠临床症状判断出血量？出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出现休克症状(1500m）出血40%B...
