新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎((NecrotizingEnterocolitis,NECNecrotizingEnterocolitis,NEC))一般概况一般概况一般概况一般概况•于1964年首次发现其具有独特的临床和放射表现•发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病•在所有NICU的病婴中NEC的总的发生率在1%-5%之间，其中62%-94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高,占极低出生体重儿(VLBW)的存活者5-10%•NEC相关病死率在25%-30%,已成为早产儿的主要死亡原因•足月儿通常发生在生后3-4天，早产儿生后3-4周NECNEC发生的危险因素发生的危险因素•早产•围产期窒息•呼吸窘迫综合征•脐插管术•低体温•休克•缺氧•动脉导管未闭•青紫型先天性心脏病•红细胞增多症•血小板增多症•贫血•交换输血•先天性胃肠道畸形•慢性腹泻•非母乳的配方乳•鼻－空肠喂养•高渗配方乳•喂养量过多增加过快•流行期间住院•坏死性细菌的肠道移位病因及发病机制病因及发病机制•NEC最一致的流行病学危险因素：早产、肠道喂养、细菌定植•其他危险因素：窒息、先天性心脏病（CHD）、红细胞增多症、脐动静脉置管、使用消炎痛及甲基黄嘌呤、母亲吸烟等胃肠道功能不成熟胃肠道功能不成熟•NEC主要发生于早产儿及低体重儿,使人们自然想到胃肠道功能不成熟是该病的原因•发育未成熟的胃肠道分泌胃液及胰液的能力降低,使得细菌易于在胃肠道内繁殖•肠上皮细胞间的连接松弛,从而产生细菌移位,触发炎症反应而引起NEC•早产儿肠蠕动减慢又延长了细菌在肠道内存留的时间,加重了细菌感染引发的炎症反应胃肠道功能不成熟胃肠道功能不成熟结构屏障•临床和动物实验都证实发生NEC时，肠道渗透性显著增加，同时伴随有上皮层的破坏•肠完整性可能受前列腺素、NO、表皮生长因子的调控•目前认为前列腺素通过增加紧密连接帮助屏障作用修复，这正好可以解释消炎痛-前列腺素抑制剂，与自发性肠穿孔的关系胃肠道功能不成熟胃肠道功能不成熟生物化学屏障•Panethcells（潘氏细胞）：被发现在肠腺底部，分泌溶菌酶，磷脂酶A2和小的抗微生物肽，可以调节细菌群体的组成和分布。•Panethcells和其它肠上皮细胞分泌防御素，通过扩大促炎症反应和促分泌反应从而促进宿主防御反应。•肠道屏障发育异常和结构不成熟，都容易造成肠道的损伤早产儿不论是结构屏障还是生物化学屏障都发育不成熟胃肠道营养胃肠道营养所有发生NEC的婴儿中90%~95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。•未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物•营养的吸收期间肠对氧的需求增加•不成熟的免疫系统•胃肠道运动障碍或静止•肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏•缺氧或感染的应激•代谢需求增加可以导致组织缺氧喂养与喂养与NECNEC•提供基质(CH2O)予细菌生长•过快过量喂养吸收不良碳水化合物的发酵气胀肠腔内压增加危及血管*>90%NEC于进食后出现胃肠道营养•尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生NEC•胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用•导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症•不应为预防NEC发生而作出停止牛乳喂养的决定感染性因素感染性因素•只有30%的NEC患儿血培养阳性，而目前许多报道仍认为感染是NEC的重要发病因素，NEC可集中发病，采取严格感染控制措施后可减少NEC的发生，甚至消失•部分持不同意见学者认为细菌感染虽然是发生NEC的必要条件，但它不是NEC原发的原因，而是肠壁在窒息后受到缺血缺氧损伤的继发感染。感染•与本病有关的有克雷白氏杆菌、埃希氏大肠杆菌、绿脓杆菌和一些其他肠道致病力不高的细菌，还有病毒与真菌〔见表〕。细菌病毒真菌埃希氏大肠杆菌轮状病毒曲霉菌克雷白氏杆菌冠状病毒毛霉菌绿脓杆菌阴沟杆菌沙门氏菌表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌梭状芽孢杆菌•败血症时，循环中多种炎症因子水平升高，包括血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子(TNF)、多种趋化因子、补体、血管紧张素等，可对肠道黏膜造成损伤，其中以PAF最为重要。感染性因素感染性因素缺氧缺血性损伤缺氧缺血性损伤•选择性的内脏缺血•低血压•低体温•缺氧•贫...
