IIIa(N2)非小细胞肺癌术后放疗靶区建议复旦大学附属肿瘤医院傅小龙2012-5-25TNMCLASSIFICATION20022002200920092009IVIVIVIVM1IVIIIBIIIBIIIAIIIAT4IVIIIBIIIAIIIAIIBT3IVIIIBIIIAT2IVIIIBIIIAIIAIAT1M1N3N2N1N0bbbaaaIIAIIBIBIIBIIAIVIVIVIVM1IVIIIBIIIBIIIBIIIBT4IVIIIBIIIAIIIAIIBT3IVIIIBIIIAIIBT2IVIIIBIIIAIIAIAT1M1N3N2N1N0IB内容•IIIa(N2)术后放疗是否需要？•IIIa(N2)术后放疗靶区建议IIIa（N2）NSCLC分类•IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移•IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移•IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移•IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）病例1：62岁男性，非小细胞肺癌一般情况好，分期为CT2PN2M0NSCLC适合于行肺叶切除术者IJROBP201078（4）969-74变量治疗意见备注治疗方法单纯放疗单纯手术单纯同步化放疗化放疗后手术诱导化放疗+手术手术+化疗手术+放疗手术+化疗+放疗局部放疗剂量30Gy/2W内45-50Gy/5W内54Gy/12D内(CHART)60-70Gy/6-7W74Gy/7.5W放疗技术2D3DIMRT重粒子SBRT1187711118295198无一致性意见1部分选择性病人部分选择性病人新辅助放疗剂量根治性同步化放疗的放疗剂量根治性同步化放疗的放疗剂量呼吸移动需要管理1-3：通常不适合4-6：可能适合7-9：通常适合III期NSCLC治疗•IIIa-1:手术+术后化疗±放疗•IIIa-2：手术+术后化疗±放疗•IIIa-3：新辅助化疗（和/或放疗）+手术（新辅助治疗有效而且不以全肺切除为代价）同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）•IIIa-4：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）手术切除基本原则•术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；•胸外科医生要多参加针对肺癌治疗的多学科讨论和会议；•肺叶切除以解剖性切除为首选；•非解剖性切除（段切或楔形切除）选择的条件：1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除;2)周围型结节≦2cm，并至少满足以下条件之一：a）组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；b）CT上所见结节的≧50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增时间长（≧400天）。•N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。手术切除定义•完全切除:a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。•不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。•不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔冲洗液为阳性。术后状况分类及术后放疗建议•手术不完全切除（a、切缘肿瘤残留；b、淋巴结结外侵犯；c、淋巴结阳性但不能切除（R2））术后放疗需要做•手术切除状态不确定（a、淋巴结清扫未达到上述要求；b、最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性）多数情况下需要加术后放疗•手术完全切除术后放疗？？N2患者总体疗效N2亚组病人数5年生存率微小N235429.5%一站24434%多站7811%临床N23327%一站1188%多站1223%JCO2000182981PN0(367例)PN1（243例）PN2（224例）观察组62.331.416.6观察+术后放疗43.842.621.3化疗59.756.334.0化疗+术后放疗44.440.047.4ANITA研究结果:根据术后N分期和术后治疗方法分组的5年生存率IJROBP200872695-701I-IIIa期NSCLC完全切除术后失败的表型病理分期生存率[1]局部控制失败[2]远处转移率[2]I57%-67%<10%<20%II39%-55%9%-20%20%-40%IIIa23%23%-33%>50%[1]:NEnglJMed350(4)379-922004[2]:CHEST117(4)Supp20005年总生存率作者病人数手术手术+PORT随机研究VanHouette22443%24%TheLungCancerStudyGroup230无显著差异Stephens(MRC)308无显著差...
