阳光医保监管平台浙江网新恩普软件有限公司介绍提纲核心技术方案核心技术方案应用设计方案应用设计方案总体设计思路总体设计思路234规划目标规划目标1未来发展规划未来发展规划5介绍提纲核心技术方案核心技术方案应用设计方案应用设计方案总体设计思路总体设计思路234规划目标规划目标1未来发展规划未来发展规划5背景现状《人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知》人社部发【2014】54号强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯《关于推进阳光医保监管平台建设的通知》浙人社发【2014】85号医保费用智能审核医保医师管理就诊信息事前提示规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控问题分析参保人协议医师医疗服务机构过度医疗服务行为•过度诊疗•超量用药•重复诊疗•重复用药•不合理用药•频繁就医•不合理入院•……医保违规欺诈行为•冒名就医•虚假就医•挂床住院•分解住院•延迟出院•刷卡套现•倒卖药品•……利益驱动监管力度不足介绍提纲核心技术方案核心技术方案应用设计方案应用设计方案总体设计思路总体设计思路234规划目标规划目标1未来发展规划未来发展规划5总体设计思路-设计思路精确化智能化多样化社会化全过程监管阳光公开跨部门协作智能知识库云计算架构总体设计思路-全过程监管模式医师接诊诊断收费医保结算医保费用审核医保稽核行政处理开具处方/医嘱实时控制智能审核监控稽核处方预审两定结算划拨资金提醒调阅数据分析全程业务实时监控与分析事前事中事后总体设计思路阳光医保监管平台事前提示系统智能审核系统（医保端）公共服务平台监管分析平台规则引擎本地医保结算交易系统（实时诊间审核）两定机构his（嵌入智慧助诊客户端）智能审核系统（两定端）智能审核系统（反馈）总体设计思路-阳光公开医师工作站医院药店网站公开手机APP应用微信公开自助终端大屏公开将参保人纳入医保监管的范畴，围绕“便民、利民、公开、透明”，让参保人感受医保监管带来的变化借助互联网技术，构建参保人服务渠道，提供健康档案、诊疗信息、医疗评价、舆论监督等功能医保中心总体设计思路-智能知识库所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士分析整理.所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据可查.满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控需求.正确性权威性灵活性将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。总体设计思路-云技术架构特征：高可靠性通过集群部署方式，降低单点故障引发系统不可用的机率高性能具有内存计算、并行计算、分布式计算、分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分析效率；弹性扩展根据访问用户的多少，增减相应的IT资源(包括CPU、存储、带宽和中间件应用等)，使得IT资源的规模可以动态伸缩，满足应用和用户规模变化的需要总体设计思路-跨部门协作两定单位•搭建数字化沟通桥梁•信息化反馈申诉渠道•及时了解医保政策变化卫生和计划生育委员会•共享健康档案信息食品药品监督管理局•通过电子监管码管理每个药品的入出库情况第三方审计•处方、病案抽查审核、药店库存抽查协作部门介绍提纲核心技术方案核心技术方案应用设计方案应用设计方案总体设计思路总体设计思路234规划目标规划目标1未来发展规划未来发展规划5业务架构图公共服务平台医保业务监控短信服务APP服务微信服务门户网站大屏展示监管分析平台监管实时监控医保监管分析业务经办分析中药饮片分析药品分析病种分析基础信息库规则库知识库规则知识管理计划调度事前系统（智慧助诊）医保规则提醒剩余用量提醒就医档案调阅电子监管码采集就诊信息查阅健康档案采集就诊数据健康档案事中系统（医保交易）事中审核医保结算实时交易就诊结算数据审核扣款数据事后系统（审核、稽核）系统预审数据质量管理审核管理电...
