胸痛的诊断余杭何何余杭区第一人民医院何海英常见症状的规范诊疗之一•胸痛是门急诊常见主诉–20%~30%急诊室患者–20%门诊患者•病因广泛–心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理•多学科交叉概述•一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例。•胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。概述概述美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain目前胸痛诊治中存在的主要问题•高危急性胸痛患者就医等时太长•低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高•各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大•胸痛规范诊治的平台太少安全、有效、经济的治疗方式势在必行发生机制肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维化学、物理因素刺激因子胸部感觉神经纤维大脑皮层的痛觉中枢痛觉冲动痛觉可概括为：PQRST-诱发缓解因素(Provocative-palliativefactors)-性质(Quality)-部位(Region)-程度(Severity)-持续时间(Timing)胸痛特征胸痛加重因素-活动-呼吸-平卧-活动手臂或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑：-胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸肢体活动时加重需考虑：-心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑：-胃食管反流-痉挛诱发因素胸痛发作时状态：-活动-静息-用力-进食-活动手臂-情绪激动-睡眠中诱发因素休息硝酸甘油进食制酸剂停止活动上臂服药制酸剂后缓解：-食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡服硝酸甘油可缓解：-心绞痛食管痉挛缓解因素心血管源性心血管源性心肌梗死心肌梗死//不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛主动脉夹层主动脉夹层心包炎心包炎二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肥厚性心肌病肺动脉栓塞肺动脉栓塞非心血管源性非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神因素：抑郁、焦虑精神因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死其他：隔下脓肿、脾梗死常见病因危及生命的胸痛•急性冠脉综合征(ACS)•急性主动脉夹层•肺栓塞(PE)•张力性气胸•急性心包炎/心包填塞、心肌炎•食管穿孔/破裂•肺循环高血压•二尖瓣脱垂•高血压危象ChestPainThatCanKill无生命威胁的胸痛(AtLeastNotImmediately)•心肌梗死后综合征•支气管炎/肺炎•肺癌•胸膜炎•肋软骨炎•创伤、肌肉拉伤/扭伤•带状疱疹•食管疾病•腹腔脏器疾病•颈胸椎病•精神障碍所致胸痛“NonLifeThreats”：AtLeastNotImmediately诊断的基本思路通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的高危患筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！医疗费用！胸痛诊断思路急性胸痛心源性非心源性心血管系统肌肉骨骼系统呼吸系统消化系统精神系统心肌梗死心绞痛主动脉病变二尖瓣病变心肌病心包炎主动脉夹层通肺栓塞张力性气胸肺炎胸膜炎过度通气胆囊炎胆结石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性溃疡消化性穿孔胸壁炎症肋软骨炎带状疱疹胸壁创伤胸壁肿瘤焦虑过度通气病史•缺血性心脏病危险因素•家族史•吸烟•高血压•高脂血症•糖尿病•既往发作病史病史询问•疼痛特点–性质，部位，放射部位、范围及严重程度–发作急缓及持续的时间和频率•伴随症状–呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚–咳嗽，咽痛，发热/寒战•既往病史：_糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟，_心绞痛或PCI史，_GERD症状或病史?_肌肉骨骼症状或相关病史?•诱因：–劳累、体位、呼吸、情绪1.患病年龄（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风心病等；（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。2.胸痛时间（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官梗死。诊断依据与鉴别3.既往病史（1）冠心病病史→心肌缺血、损...
