老年人肺部感染诊治进展蚌三院秦永明老年人肺部感染•发病率高•死亡率高•危害大美国20亿美元/年上海85年3114元93年10000元病死率高的原因•病原体变迁•不合理使用抗菌素•病原学检查困难•临床表现不典型•医院获得性肺炎↑•免疫功能低下•呼吸道防御机制下降•基础病多•部分人口贫困加剧12岁……生长发育期25岁……发育成熟>25岁……开始出现退行性改变>60岁……老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松呼吸肌老化胸廓：弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降膈肌退行性变膈收缩幅度下降肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈肌：胸膜腔：胸膜腔粘连胸腔容积可变率下降胸膜增厚呼吸道：鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降气管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺生理学特点生理学特点结构上的老化必然导致肺功能的降低且随年龄加速20岁------100%60岁------75%80岁------60%用力呼气量下降用力呼气流速减慢气道阻力升高闭合气量增高通气功能减退通气功能减退氧和二氧化碳分压随年龄而改变呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少肺通气与血流量的比值(V/Q)失调肺换气功能下降老年肺炎临床特点•临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。•往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。•最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。国内报告50例80岁以上高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者占首位。25%有意识障碍，有消化道症状占16%，血白细胞增多占50%。172例老年肺炎病人，呼吸困难占47.6%，发绀占38%。•社区获得性肺炎(CAP)老年患者由于高龄，伴全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或基础疾病恶化，或发生代谢紊乱。由于病史并非本人提供，典型表现可能被疏忽。56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。仅10%的病人完全无典型肺炎表现。•此外，无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。57%老年CAP病人入院时无发热，死亡者中仅13%发热。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在于发病初期，持续在24小时内，多为低热。另一个特点为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。47%～65%死亡的病人出现意识障碍，这在健康独立生活的老人中少见，非特异性生活能力下降提示感染发生。Berman报告CAF6个月的观察发现日常生活能力下降先于感染。辅助检查•三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。•胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。辅助检查病原学检查困难•人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----“正常菌群”•包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高•唾液含菌量约为108～109/ml•老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加•正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离辅助检查辅助检查•痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/HP，白细胞>25/HP，使痰培养结果可信度较高。辅助检查痰培养对肺炎诊断的可信性很小。由于老年人难以得到满意的痰标本，培养前应检查...
