对HAP机制的深入认识与吸入性肺炎的防治浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进一、应该对HAP发病机制有深入的认识HAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h后在医院发生的肺实质感染。粒细胞缺乏、化疗、器官移植相关药物、气道介入诊治胸部手术、其他手术吸入性肺炎…………病原谱不同于社区产生机制与防治措施机械通气患者下呼吸道感染的病理生理CanJInfectDisMedMicrobiol2008;19(1):19-53.加拿大HAP和VAP临床实践指南•内源性感染是HAP和VAP的最常见的原因；•外源性感染并不常见，一般发生于入住ICU的晚期；•呼吸道最初的细菌定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（0.01ml）；•机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道.CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January/February2008VAP感染的原因•吸入（aspiration）•口咽部分泌物•消化道返流•感染病灶直接蔓延•气道湿化或治疗性雾化吸入（inhalation）•血行播散JClinMonitComput.2010;24(2):161-8HAP误吸老年慢性呼吸病中枢神经病口咽部G-菌寄殖胃反流大手术留置鼻胃管酒精中毒低血压缺氧酸中毒免疫功能受损严重基础病广谱抗菌素器官移植类固醇激素人工气道与呼吸机械呼吸器械污染气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手术制酸剂的使用•HAP中比例高•相对可以防治HAP涵盖某些特定机制肺炎时最好用“××疾病相关性肺炎”卒中相关性肺炎stroke-associatedpneumonia,SAP卒中后吞咽障碍的患者占卒中患者的比例高达25%卒中后患者2周内感染肺炎的概率是7%~22%患有卒中后相关性肺炎的患者预后都较差，死亡率高达25%2010年天坛国际脑血管病会议—卒中后感染论坛中国卒中相关性肺炎专家共识吸入性肺炎常见科室互动问题1：在您科室的HAP中，您估计吸入性肺炎约占：1.＜10%2.10%~20%3.21%~30%4.31%~40%5.＞40%二、有关吸入性肺炎的若干认识1.吞咽障碍各种原因影响或干扰吞咽过程，造成摄入困难；增加了吸入性肺炎、营养不良、脱水、体重减轻和气道阻塞的危险，严重威胁人体的健康；其病因为神经原性和非神经原性两类。提示有吞咽障碍的症状与体征•口或咽吞咽困难•吞咽时咳嗽或呛咳•开始吞咽困难•食物粘在喉咙•流口水•不明原因体重减轻•声音变化(wetvoice)•鼻反流•食道性吞咽障碍•食物粘在胸腔或咽喉感•口或咽反流•饮食习惯改变•复发性肺炎2.误吸误吸是指液体、异物、口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程口咽分泌物“流入”到气道胃内容物被吸入到呼吸道有较多的“唾液性痰液”有较明显的呛（干）咳多因素误吸2%~25%患者存在“沉默性吸入”3.吸入性肺炎吸入性肺炎（AspirationPneumonia，AP）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症。脑卒中吞咽障碍误吸吸入性肺炎30%~50%51%~73%90%吞咽困难和误吸是AP最主要的危险因素吸入性综合征（Aspirationsyndromes,AS）Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症早期：化学性吸入性肺炎呛咳、气促、啰音而后：细菌性吸入性肺炎发热、痰黄、血象高后期：化脓性、环死性肺炎X线：多发实变、空洞、脓胸长期：间质性、机化性、蜂窝性肺炎X线：肺野缩小4.吸入性肺炎的特点是并发症最多的肺炎化学性吸入性肺炎细菌性吸入性肺炎吸入性肺炎的放射学表现•卧位患者发生的AP，最常见的病变部位是•上叶的后段•下叶的背段•半卧位或坐位患者的AP，最常见的病变部位是•下叶的基底段•这些病变如果不治疗，可能在肺内形成腔洞或脓肿吸入性肺炎分类化学性：吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤细菌性：吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染（下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型）阻塞性：肺不张慢性吸收不良性、机化性：肺纤维化、肺实变MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671神经系统疾患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍等长期卧床口腔疾患人工假牙、口...
