第三篇病历书写西安交通大学医学院附属第二医院内科系刘原liuyuan@mail.xjtu.edu.cn08年05年出版08年出版05年出版2010年新版病历书写基本规范病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写新版卫生部病历书写基本规范一、病历的重要意义（1）依据（2）资料（3）指标（4）文件二、病历书写的基本规则和要求（1）客观、真实、准确、及时（用阿拉伯数字注明日期和时间——24小时制）（2）规范、完整（蓝黑或碳素墨水,复写时可用圆珠笔）（3）用中文书写（可用通用的外文缩写或无正式的译名可用外文）（4）医学术语,字迹工整、清晰，文字准确、通顺，标点正确（5）不得刮、粘和涂改（可双横线改错字，注明时间和签名）（6）签名制（7）签署同意书（本人、法定代理人、委托人、医疗机构负责人、关系人）（8）注明过敏的药物新版病历书写基本规范三、病历的种类、格式与内容（一）种类（1）门（急）诊病历（2）住院病历（初次和再次住院病历）（二）格式与内容（1）传统病历（2）表格式病历（一）住院病历（广义）内容包括1）入院志：完整入院记录或狭义的住院病历（实习医生病历或大病历）入院记录（住院医生病历或小病历）2）病程记录等各种记录3）各种检查结果入院志入院志各种记录各种检查结果完整入院记录（狭义住院病历）实习医生病历第一部分完整入院记录•一般项目generaldataorbiologicaldata（B.D.）•主诉chiefcomplaints（C.C）•现病史historyofillness(P.I)•既往史pasthistory（P.H）•系统回顾史reviewofsystems（R.O.S）•个人史personalhistory（P.H）•婚姻史maritalhistory（M.H）•月经及生育史menstrualandchildbearinghistory•家族史familyhistory（F.H）•体格检查physicalexamination(P.E)•辅助检查accessoryfindings•摘要abstract•诊断diagnosis•签名signature一、一般项目GeneralDataorBiologicalData（B.D.）常见错误（1）项目填写不全；（2）年龄无单位；（3）职业不具体；（4）地址不详细、无邮编、无法通讯。二、主诉Chiefcomplaint（C.C）（一）通常主诉=主要症状+时间（逆推算法）常见错误（1）主诉重点不突出；(主诉一般不超过20字或不超过三个主要症状)（2）用诊断性名词作主诉；（3）用体征作主诉；（二）特殊情况的主诉(体征、检查结果、病名)主诉示例：1、呕吐、反酸、胃烧灼痛加重一个月分析：（1）无总时间，只有加重时间（2）不能写胃烧灼痛，只能写某个部位痛改为：间断呕吐、反酸、上腹痛1年、加重1月。2、腹泻4年、时好时坏、近二月加重、伴左下腹痛和便血、消瘦。分析：（1）腹泻改为稀便，去掉时好时坏，改为间断；（2）字数＞20字；（3）症状＞3个。改为：间断稀便4年、加重伴胀痛、血便2月。3、头昏、乏力、大便干燥、黑便、大便费力、不爱吃饭一月余。分析：（1）字数＞20字，症状＞3个；（2）重点不突。改为：食欲减低、黑便、伴头昏1月余。内容：（1）起病情况（时间、地点、急缓、先兆、原因或诱因）；（2）主要症状特点及其发展变化情况（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧原因）；（3）伴随症状，特别是与主要症状之间的关系；（4）与鉴别诊断有关的“阴性症状”也应记载；（5）诊治经过及结果；（6）一般情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的疾病另起一段记录--------2010新规范三、现病史Presentillness（P.I）常见错误（1）流水帐式的记录、条理不清、层次不分明；（2）与现病史有直接关系的病史写到了既往病史中（3）与现病史无关联的未愈疾病写到了既往病史中（4）现病史的病程与主诉时间不相符；（5）应记录的内容不全；（6）在入院前使用的药物或诊断名称未用引号.现病史示例：1、流水帐式的记录（1）患者1月前在广州瀑布中游泳着凉后感不舒服就回到西安妻子家中休息……（2）病人发病前的早上吃了一个麻花，又吃了一个饼子……2、记录内容不全如患者一月前出现上腹疼后即...
