北京大学人民医院北京大学人民医院SICUSICU刘方刘方危重患者凝血功能检查和解读概述•出血是ICU危重病人的常见病。•严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。•评估病人出-凝血功能？•出-凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍血小板数量和功能障碍凝血及抗凝血障碍纤溶障碍第一部分正常的止血机制血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系统(coagulationsystem)抗凝血系统(anti-coagulationsystem)纤维蛋白溶解系统(fibrinolyticsystem)１．血管壁•基本作用血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。•促凝作用•内皮素，•聚集和激活血小板物质，vWF因子，血小板活化因子•组织因子，•抑制纤溶•抗凝作用•前列环素PGI2•内皮衍生松弛因子,•抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，•t-PA1.血管壁内皮细胞的促凝和抗栓功能EC表面积6，000m21-2Kg,2.血小板在止血中起重要作用1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性,未血管壁损伤,血小板处于静止状态2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白Ⅱb/aⅢ，形成白色血栓3)活化血小板，释放活性物质(ADP,ATP,PF4等)，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓2血小板静止静止启动启动扩展扩展繁殖繁殖Platelets’AAA:adhesion,activation,aggregationKottke-Marchantetal.ArchPatholLabMed—Vol126,20023．凝血系统•因子Ⅰ：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,•Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)•Ⅲ：组织因子，tissuefactor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。•Ⅴ：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/L•Ⅶ：稳定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)•Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/L•Ⅸ：血浆凝血激酶，hemophiliaB血浆凝血活酶成分plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)•Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)•Ⅺ：血浆凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/L•Ⅻ：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L•ⅩⅢ：纤维蛋白稳定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L3凝血系统•11个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)•除（Ca++）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。•II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子3．凝血系统3凝血系统内凝途径外凝途径凝血活酶生成期凝血酶生成期纤维蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原(I)纤维蛋白单体（Ia）交联纤维蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同途径1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心3、凝血系统3、凝血系统3凝血系统Cell–basemodelofcoagulation•HoffmannandMonroe（2001）提出凝血发生不是“瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启动，放大作用，繁殖。3、凝血系统3凝血系统4.抗凝血机制•细胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞噬凝血过程中物质•抗凝系统：•AT-Ⅲ抗凝血酶，•血栓调节蛋白蛋白C/蛋白S系统•组织因子途径抑制物•肝素辅助因子Ⅱ4。抗凝血系统FXIIa,FIIt-PAu-PA纤溶酶纤溶酶原5、纤溶酶原激活过程外激活内激活5.纤维蛋白溶解系统纤维蛋白单体交联纤维蛋白纤维蛋白原极附属物极附属物多聚体，复合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚体X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纤溶酶纤溶酶纤溶酶凝血酶FPA,FPBFDP5.纤维蛋白溶解系统•原发性纤溶亢进：–凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性↑，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；–FDP↑•继发性纤溶亢进：–继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。–FDP↑,D-DFDP↑,D-D二聚体↑二聚体↑5.纤维蛋白溶解系统第二部分止、凝血功能的实验检查止、凝血障碍出血性疾病的发病机制•血管壁结构与功能异常•血小板质与量异常•凝血因子质与量异常•循环中抗凝物质增加•纤溶系统•综合...
