急性肺血栓栓塞症规范化诊断与治疗威海市中医院2011-12-152分享一个病例先介绍一个病例：患者王某，女，64岁，农民。因突发憋喘2小时，于2010年2月5日收住院，当时是在行走过程中发病，表现为胸闷、出汗、憋喘、头晕，并有一过性晕厥，醒后憋喘更为明显。病史中有外伤后左下肢静脉曲张三年。2011-12-153临床资料入科时心率120次/分，血压80/64mmHg，并一度降至70/44mmHg，呼吸急促40次/分，SO283-95%。血气分析：PH7.25，PaCO251mmHg，PaO257mmHg，HCO3-22.4mmHg，lac3.4mmol/L，Hct47%。ECG呈SIQIIITIII，V1呈qR。D-二聚体阳性，肌钙蛋白I阴性。肺CT造影：右肺动脉主干及多支血管栓塞，胸腔积液。2011-12-1542011-12-155Thesepulmonaryemboliremovedatautopsylooklikecastsofthedeepveinsofthelegwheretheyoriginated.2011-12-156名词与定义肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)2011-12-157DVT和PE是同一种疾病—静脉血栓栓塞(VTE)的不同发展阶段栓子迁徙/PE栓子/DVT近50%有近端DVT的患者同时伴有无症状的PEPE的病人，90%来源于下肢DVT大约90%PE的患者同时有DVT（主要是无症状的）2011-12-158血栓的形成机制——血栓的形成机制——VirchowVirchow（（18561856）三元图）三元图血流淤滞–血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及延长的卧床时间血管壁损伤–发生在手术肢体操作过程中如全膝或全髋成型术中扭曲血管。静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤凝血状态改变–术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝血激活都导致血液的高凝状态2011-12-159VTE常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定患肢VTE病史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染抗磷脂抗体综合症长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管研究还发现肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；肺栓塞发病率无明显性别差异；另外肥胖患者VTE发病率为正常人群的2～3倍；肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的5倍等，提示获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用（表2）。表2后天获得性危险因素2011-12-1510肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，仅10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者，有50％在三个月内复发2011-12-15115、临床表现80％以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略。不明原因的呼吸困难：较大栓子胸痛晕厥：较大栓子可引起昏厥、猝死等。有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状。烦躁不安咯血咳嗽心悸有句话说得好，想到了，就诊断了一半；相反未想到的话，在典型的病人，也可能漏诊。2011-12-1512临床表现当肺栓塞引起肺梗死时，临床上可出现“肺梗死三联征”，表现为：①胸痛，为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；②咯血；③呼吸困难。合并感染时伴咳嗽、咳痰、高热等症状。由于低氧血症及右心功能不全，可出现缺氧表现，如烦躁不安、头晕、胸闷、心悸等。因上述症状缺乏临床特异性，给诊断带来一定困难，应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病相鉴别。2011-12-15135.2体征主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺血栓栓塞症。2011-12-15145.2体征其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分...
