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类风湿关节炎早期诊断与治疗方勇飞第三军医大学西南医院风湿病中心2010年12月10日类风湿关节炎(rheumatoidarthritis．RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。主要表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。概述病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。女性多发，男女患病比例约1:3。可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2％-0.4％。骶髂关节髋关节颞颌关节颈椎小关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节跖跗关节早期常累及的关节晚期可累及的关节关节受累表现Symmetricalsynovitis:Wrist,MCP,PIP,Ankle，Knee经典RA手：天鹅颈、钮孔花、槌状畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重爪形趾，腓侧偏斜踇外翻畸形、仰趾畸形Baker’scyst腘窝囊肿关节外表现RA病情进程特征RA病情进程特征AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881–886.AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881–886.Severity(arbitraryunits)Severity(arbitraryunits)00DurationofDisease(years)DurationofDisease(years)5510101515202025253030InflammationDisabilityRadiographsInflammationDisabilityRadiographsRA临床表现谱RA临床表现谱疾病进展疾病进展关节外表现关节外表现轻度症状症状疼痛晨僵多滑膜炎功能受限全身症状疲劳不适发热继发性纤维肌痛抑郁结节间质性肺疾病干燥综合征重度发病率&病死率发病率&病死率功能受损疼痛残疾合并症并发症外科手术住院治疗死亡软组织肿胀骨量减少间隙狭窄关节破坏关节强直关节畸形中度OnsetOnset诊治程序是否为滑膜炎是否为滑膜炎建立诊断确定程度和预后确定治疗方案目标治疗判断思路1.临床表现及体征为主—受累关节（腕、PIP、MCP、肘、颞颌）—晨僵、皮下结节、全身表现2.辅助化验为辅—常规检查：血常规、肝肾功等—炎性指标：ESR、CRP等—自身抗体：RF、APF、AKA、P68、CCP抗体等—遗传标记：HLA-DR4/DR1等3.辅助检查为重要补充—X线、关节超声、关节核磁、核素扫描等血清学早期诊断：自身抗体1956年RF1964年APF1979年AKA1989年抗RA33抗体1993年APF和AKA的靶抗原为filaggrin1994年抗Sa抗体1998年AFA（抗filaggrin抗体）2000年抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）ELISA检测抗CCP抗体抗CCP抗体对RA的敏感性是46.6%,抗CCP抗体对RA的特异性是96.6%抗CCP抗体与APF、AKA、HLA-DR4相关，它的出现与病情严重及预后不良有关。抗CCP抗体、APF、AKA不完全重叠，可以互相补充。CCP抗体对318例未分化关节炎的预示性符合ACRRA诊断标准（%）一年后二年后三年后CCP（+）57(83)62(90)64(93)（n=69）CCP（-）46(18)60(24)63(25)（n=249）ACR2004.50:709五种自身抗体对RA诊断价值分析抗体特异性%敏感性%抗CCP抗体96.6346.60APF91.5748.67抗Sa抗体91.5536.68AKA89.0144.131:32RF72.4361.931:64RF80.2551.381:128RF90.5332.57其他RA血清学指标抗Sa抗体：免疫印迹法检测，质量不稳定，有研究证实其属于“CCP”家族。抗RA33/36抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳定性差。RF：特异性较差RA的影像学诊断普通X线超声明确关节积液，滑膜炎症。CT显示骨侵蚀、破坏、死骨超声：滑膜炎Cuomo,G.etal.Rheumatology200948:1414-1417;doi:10.1093/rheumatology/kep250早期发现骨赘RA的影像学诊断MRI对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度放射性核素显像99mTc标记人IgG的显像能显示早期滑膜炎早期RA关节X线及MRI表现MRI监测病情发展发病时1年后放射性核素显像诊治程序是否为滑膜炎是否为滑膜炎建立诊断确定程度和预后确定治疗方案目标治疗RA的ARA1987年分类标准晨僵>1h/日≥6W三个以上关节肿≥6W腕、掌指及近端关节肿≥6W对称性关节肿≥6W皮下结节X线改变RF阳性（>1/32）对RA早期诊断的关注现分类标准不能实现早期诊断（仅适用于...