急性ST段抬高型心肌梗死-2017指南VIP免费

急性心肌梗死ESC2017—STEMI诊断与治疗指南心内科史二凯2018.03.09定义•急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。胸疼！斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜发病机制破裂的斑块诊断标准2007年ESC等4个学会发布心肌梗死的全球统一定义1.心肌生化标志物（最好是肌钙蛋白）升高超过正常上限,至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血症状;(2)ST段改变提示心肌缺血。(3)病理性Q波形成;(4)影像学提示新发的心肌活力丧失或局部室壁运动异常2.病理发现急性心肌梗死。老标准：胸痛、心电图心肌缺血、心肌酶升高满足任何两个可诊断ＡＭＩESC2017•首先要明确STEMI的诊断。诊断通常基于心肌缺血症状（如持续胸痛）和体征和检查（12导联心电图）•以下情况ST段抬高（测量J点）提示发生冠状动脉急性闭塞：40岁以下男性连续≥2个导联ST段抬高≥2.5mm，≧40岁男性ST段抬高≥2.0mm，女性V2-V3导联抬高≥1.5mm或其他导联抬高≥1mm。发生下壁心肌梗死的患者推荐记录右胸导联（V3R和V4R）观察有无ST段抬高从而判断是否存在右室梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是终末T波高耸时（等同于ST段抬高），V7-V9导联持续存在ST段抬高≥0.5mm时提示后壁心肌梗死。不必因为Q波存在改变再灌注治疗策略。•推荐急性期时常规检测血浆标志物水平，但是不应因此延迟再灌注治疗。不能确定是否存在进展性的急性心肌梗死时，可行急诊影像学检查，从而保证患者可以及时开始再灌注治疗。临床分型MI分为如下5型:•1型:与缺血相关的自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块侵蚀、破裂、夹层等相关。•2型:继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。•3型:猝死型MI。•4型:PCI相关MI。4a型：伴发于PCI的MI；4b型：伴发于支架血栓形成的MI。•5型:CABG相关MI。分类诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等病理演变心肌病变：20~30min→心肌开始坏死1~2h→心肌凝固性坏死1~2w→开始吸收、纤维化6~8w→瘢痕愈合（陈旧性心梗）临床表现—典型表现先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:•常位于胸骨后或左胸部，可有放射疼；胸痛持续＞10-20min，呈剧烈的压榨性疼痛或压迫感、烧灼感，常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。•应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型的表现。伴发症状2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:疼痛、出汗；右心室心梗；心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降。6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭、肺水肿泵衰竭（Killip分级）Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿，啰音>50%肺野Ⅳ级有心源性休克1.心电图：特征性改变（1）T波高尖（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）病理性Q波心电图心电图动态演变ECG定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——ⅡⅢaVF侧壁——ⅠaVLV6前壁——V2－4前间壁——V1-3广泛前壁—V1－5正后壁——V7-9右室——V4R-V5R心肌标志物•肌钙蛋白最特异和最敏感，因此首选；症状发生后2-4h开始升高，10-24h达到峰值，持续7~14天。可发现小灶性梗死•肌红蛋白：敏感但特异性低，发病2h开始升高，持续1~2天。•CK-MB：发病4h开始升高，16~24h达峰值。鉴别诊断•主动脉夹层高血压，持续、剧烈、撕裂样疼，腹部血管杂音•急性肺动脉栓塞胸闷、胸痛，呼吸困难为主，静脉血栓病史，D-二聚体阳性，肺动脉CTA•急腹症等胰腺炎、胃十二指肠溃疡、肠系膜栓塞等。尽快恢复心肌的血液灌注挽救濒死的心肌，防止梗死扩大保护和维持心脏功能心肌梗死治疗原则心肌细胞不可再生2017ESC诊疗推荐时间就是心肌，时间就是生命体温管理...