冠状动脉微血管病变及对策河北省人民医院心脏中心谷剑内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策3NEnglJMedg2007,356:630-8405mm-500um（大冠状动脉）500um-100um（中冠状动脉）<100um（微小冠状动脉）冠状动脉树4冠状动脉树影像CAG只能检测到5%的冠状动脉树不同直径冠状动脉的作用NEnglJMedg2007,356:630-8406微血管功能障碍致心肌纤维化和左室功能下降SangaralinghamSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012Jul;5(4):518-24.C左心室纤维化（%）*P＜0.05图A：微循环正常的冠脉血管影像图B：微循环障碍的冠脉血管影像图C：两组左心室纤维化程度比较图D：两组左室EF值比较左心室EF（%）D*P＜0.05ABRed:epicardialvesselsBlue:intramyocardialvessels*6阻塞性与非阻塞性CAD心肌缺血特点不同心内膜下弥漫缺血点状缺血分布较小面积范围LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄（1-49%的狭窄）合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50对比540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险，结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高非阻塞性ACS死亡率显著高于阻塞性ACS※非阻塞性ACS患者的1年死亡率显著高于阻塞性ACS，但主要死因是非心脏性死亡，而阻塞性ACS再发心梗和无计划血运重建明显增加※强调：部分非阻塞性ACS预后较之前预期更为糟糕※非阻塞性ACS患者的1年死亡率显著高于阻塞性ACS，但主要死因是非心脏性死亡，而阻塞性ACS再发心梗和无计划血运重建明显增加※强调：部分非阻塞性ACS预后较之前预期更为糟糕CircCardiovascInterv,2014,7:285-293.ESC重新定义SCADSCAD=阻塞性+非阻塞性冠状动脉疾病TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD≥左主干冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动≥脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状新指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状以心肌缺血为中心，六大行星：①严重狭窄②炎症③血小板和凝血④血管痉挛⑤微血管功能障碍⑥内皮功能异常MarzilliM.etal.AmJCardiovascDrugs.2010,10(Suppl1):27–32.缺血性心脏病发病机制—“太阳系新概念”内容冠脉微血管病理生理学常见的冠脉微血管病变冠脉微血管病变的评价冠脉微血管病变的对策稳定性冠心病PCI+最佳药物治疗后1年仍有34%的患者有心绞痛发作COURAGE研究PCI+最佳药物治疗仅最佳药物治疗34%42%治疗后1年心绞痛发作比例治疗后1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛，在降低死亡率方面无优势。BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16有效期至2016/03/31经皮冠脉介入与优化药物治疗稳定性冠状动脉疾病的疗效比较解除狭窄对预后有影响吗?有效期至2016/03/31结论此项甚为缜密的综合分析表明，对稳定性冠状动脉疾病患者，经皮冠脉介入(PCI)与优化药物治疗(OMT)相比并未进一步降低死亡风险、心血管死亡、非致死性心肌梗死及血运重建风险。一项临床随机对照研究系统回顾和荟萃分析CircCardiovascInterv.2012;5:1-15.)2、双心疾病与冠脉微循环病变3、冠心病合并糖尿病约4/5的CHD患者合并糖代谢异常1、PCI围术期：微血管病变与围术期多重风险相关4、女性冠心病：65%女性稳定性心绞痛患者冠脉造影正常或非阻塞5、微血管心绞痛（X综合征）：占心绞痛住院患者的3-11%冠状动脉微血管病变临床广泛存在PCI围术期多重风险与微循环病变有关微循环病变无复流现象对比...
