护理病史的采集操作流程VIP免费

护理病史的采集操作流程1、服装、鞋帽整洁素质要求2、仪表大方，举止端3、微笑服务，语言柔和恰当，态度和蔼可亲1、病历夹、笔、纸等用物2、观察、交谈环境适宜采集前准备3、核对床号、姓名4、自我介绍5、解释交谈目的1、一般项目姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、入院日期、入院方式等（1）主诉（2）简要病史2、简要现病史（3）重要既往史（4）家族史、过敏史（1）饮食、睡眠、排泄采集过程及内容3、生活状况评价（2）嗜好、兴趣、性格、活动（3）感觉、生活自理程度（1）外表、行为、语言（2）思维、认知、情绪4、心理、社会评价（3）对健康问题与疾病理解应对能力（4）人格类型，价值观与信仰家庭、工作、学习等1、入院病人评估单书写护理病历2、护理计划单1护理病史采集评分标准护理体格检查操作流程项目分值考核要求及评分细则说明素质要求6形象：服装、鞋帽整洁（1分）仪表大方，举止端庄（1分）指甲符合要求（1分）态度：微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（1分）不具备专业素质，无服务意识者为不合格采集方法121、规范：核对（2分）自我介绍（1分）确定交流目的（1分）2、技巧：正确应用沟通技巧（2分）通俗易懂（2分）语言温柔（1分）病人配合默契（3分）采集过程及内容451、一般项目：姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度入院日期、入院方式、入院诊断、入院介绍、病史供述人、收集资料时间等（每小项各0.5分）2、简要病史：主诉（6分）简要现病史（2分）重要既往史（2分）家族史（2分）过敏史（6分）3、生活状况及自理程度评估：饮食（1分）睡眠（1分）排泄（1分）嗜好（1分）兴趣（1分）性格（1分）活动（1分）感觉（1分）生活自理程度（1分）月经与婚育史（1分）4、心理、社会评估：外表（0.5分）行为（0.5分）语言（0.5分）思维（0.5分）认知（0.5分）情绪（0.5分）对健康问题与疾病的理解（2分）应激水平与应对能力（2分）人格类型（0.5分）价值观与信仰（0.5分）家庭（0.5分）工作（0.5分）学习（0.5分）经济（0.5分）生活方式（0.5分）病史书写20入院病人评估单及护理计划单：1、内容完整（4分）正确（4分）规范（4分）符合书写格式（3分）2、文字通顺（1分）简洁（1分）应用医学术语（2分）无错别字（1分）沟通能力5沟通自然（1分）符合实际(结合病人的年龄、知识层次等)（2分）熟练应用交流技巧（2分）要点提问121、简要现病史包括哪些内容？2、护理病史采集的注意事项？总分100实得分：21、服装、鞋帽整洁2、仪表大方，举止端庄3、微笑服务，语言柔和恰当、态度和蔼可亲1、护士：(1)核对确认病人,自我介绍(2)熟悉病人,做操作前解释(3)评估病人(4)洗手，戴口罩2、物品：备齐用物，放置合理3、环境：安静、温暖、光线适宜，关闭门窗，必要时放置屏风4、病人：取舒适体位，解释目的及配合要求1、测体温：口表与腋表法2、测脉搏：观察每分钟脉搏次数、是否规则3、测呼吸：观察呼吸频率、节律、深浅度4、测血压：测量体检对象血压(收缩压、舒张压)5、观察意识状态：清楚与否，口述观察有无嗜睡、昏睡、昏迷等6、观察面容、表情：面容是否正常,表情是否自然7、观察瞳孔：形状与大小，两侧是否对称；有无直接对光反射8、角膜反射检查：方法,判断9、口腔检查：检查口唇及口腔粘膜色泽,有无溃疡、出血点及真菌感染10、观察判断营养状况及体位等11、观察皮肤粘膜：颜色、温度、湿度、皮疹、紫癜、弹性、蜘蛛痣、水肿12、肺部检查：(1)视诊：胸部正常与否,有无桶状胸、扁平胸(2)听诊：方法(前、侧、后,左右对比),呼吸音正常与否,有无粗糙与啰音13、心脏检查：(1)各瓣膜听诊区与听诊顺序(2)二尖瓣区听心率与心律，包括每分钟心率次数、节律、有无杂音14、腹部检查：(1)体位(2)视诊：腹部平坦，腹壁静脉是否曲张(3)触诊:方法正确与否，紧张度、压痛与反跳痛(4)听诊：肠鸣音15、四肢、脊柱检查：(1)四肢：活动度,有无杵状指(趾)(2)脊柱：畸形16、神经系统检查：(1)膝腱反射检查方法及判断(2)巴彬斯基征检查方法及判断安置病人，整理用物、洗手、记录护理体格检查评分标准项目分值考核要求及评分细则说明素质要求6形象：服装、鞋帽整洁（1分...