不明原因消化道出血的诊疗进展复旦大学附属中山医院刘韬韬消化道出血常见疾病病因复杂多样可发生在消化道任何部位严重程度不一诊治要点症状：黑便？呕血？乏力？晕厥？……体征及实验室检查：心率？血压？血红蛋白？……出血量？速度？患者状态？出血部位？出血病因？治疗？预防？对症治疗病因治疗：药物？内镜？手术？……再出血风险评估及预防病史采集：年龄：年轻者：Meckel憩室，克罗恩病；年老者：肿瘤，血管性病变临床表现：黑便？血便？……既往史：药物应用史（NSAIDS）；溃疡史；肝病史；手术史；腹部脏器损伤史；体重变化……体格检查及实验室检查：重要体征：蜘蛛痣、脾大、腹水——肝病（门脉高压）；口唇色素沉着——Peutz–Jeghers综合症……实验室检查结果：血常规、肝功能……常见病因屈氏韧带为界上消化道出血食管疾病:食管炎、食管癌、食管贲门粘膜撕裂症、损伤等胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、应激性溃疡、急慢性胃炎、肿瘤、手术后的吻合口溃疡等门静脉高压:食管胃底静脉曲张破裂出血邻近器官或组织的疾病:胆道出血、胰腺疾病累及十二指肠、胸或腹主动脉瘤破入消化道等全身性疾病在胃肠道表现:血液系统疾病、尿毒症、结缔组织病、血管炎等下消化道出血肛管疾病:痔、肛裂、肛瘘等直肠疾病:损伤、直肠炎、肿瘤、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠等结肠疾病:结肠炎症、憩室、息肉、肿瘤、血管畸形等小肠疾病:小肠血管瘤及血管畸形、急性出血性坏死性肠炎、结核、克隆病、憩室炎、肿瘤等常用诊断方法胃镜肠镜影像学检查不明原因消化道出血（ObscureGastrointestinalBleeding，OGIB)常规消化内镜检查阴性的（包括结肠镜和上消化道内镜检查），不明来源的持续性或反复发作性的消化道出血。TheAmericanGastroenterologicalAssociationdefinesobscuregastrointestinalbleeding（OGIB）asbleedingofunknownoriginthatpersistsorrecursafteranegativeinitialendoscopy（colono-scopyandupperendoscopy）Gastroenterology.2000;118:201–221.ZuckermanGR,PrakashC,AskinMP,etal分类不明原因显性出血（obscureovertGIbleeding）:有明显临床表现：呕血、黑便及血便等不明原因隐性出血（obscureoccultGIbleeding）:仅表现为缺铁性贫血或粪隐血阳性约占所有消化道出血的5%病因K.Liu&A.J.Kaffes统计PubMed数据库（1985-2010）关于OGIB的英语全文搜索结果，OGIB病因（Table1）：AlimentPharmacolTher2011;34:416–423.K.Liu,A.J.Kaffes..主要为来源于小肠的出血病灶小肠病变中，小肠血管扩张是最常见病因诊断策略Step1：结果可靠性可能影响结果的因素：出血部位特殊？检查方法、时机？出血缓慢或间断性？操作者技术及经验？患者贫血、脱水等原因未能发现血管性病变？……Step2：重复胃/肠镜？常规胃肠镜对OGIB检出率：上消化道36-75%；下消化道约7%易遗漏病灶：大裂孔疝的糜烂病灶（Cameronlesions）消化性溃疡血管扩张性病变门脉高压性胃病……Step3：选择合适方法胶囊内镜？小肠镜？血管造影？……OGIB检查策略选择合适的检查方法：多次胃镜和结肠镜检查阴性-小肠出血？小肠出血可占OGIB的70％以上小肠出血-血管畸形最常见，其次是肿瘤和Meckel憩室传统诊断方法（1）小肠气钡双重造影/小肠钡剂灌肠（BariumContrastExamination/Enteroclysis）:检出率低（0-20%）；可作为胶囊内镜检查前排除梗阻性病变用核素显像（TaggedRedBloodCellScintigraphy）：用于检出活动性出血，出血速度至少0.1-0.5ml/min；检出率20-40%；敏感度高，但假阳性率高；不能准确定位血管造影（Angiography）：用于检出活动性出血或者血管性病变，出血速度至少0.5ml/min；有创性操作；检出率40-60%；可用于治疗（如高选择性肠系膜血管栓塞术），但可致严重并发症（造影剂过敏、急性肾衰、血栓栓塞等）；CT血管造影（CTA）可准确检并定位出肠道血管性疾病传统诊断方法（2）推进式小肠镜（PushEnteroscopy,PE）:20世纪90年代问世，镜身长约250cm，可检出空肠近端50-150cm病灶；总检出率低：15-75%，平均40%左右；10-60%...
