急性（暴发性）心肌炎--易令医生措手不及的疾病！温州市人民医院心内科.王毅2014-11-22关注中青年猝死现象冠心病，但得到足够重视！心力衰歇常常有基础心脏病，易于诊治！高血压罕见，但主动脉夹层、嗜铬细胞瘤时常漏网肺栓塞并非罕见，但难以诊断心律失常防不胜防重症心肌炎最容易被忽视易漏诊的暴发性心肌炎！•一种可怕现象（各个医院均有碰到）–中青年人–感冒发热/腹痛腹泻-->诊上感/急性胃肠炎–用药/输液-->猝死（输液室/家里）–尸体解剖，暴发重症心肌炎–纠纷，赔钱，冤！•是医生诊断意识不强？•是患者表现不典型？心肌炎概述•概念：心肌或心肌间质有炎症–局限/弥漫–急性/慢性•流调：相对发病率不断增加–婴幼儿病情多较重，成年人中青少年较多见–重症心肌炎也不少见–重症心肌炎猝死发生率较高，国内报道占26．4％，仅次于冠心病。心肌炎–病因•感染性疾病引起：–病毒(嗜心肌柯萨奇病毒、ECHO病毒...)、–细菌、霉菌、立克次体、螺旋体或寄生虫•非感染疾病引起：–过敏或变态反应所致的心肌炎»风湿热、SLE...–化学、物理或药物所致的心肌炎»化学品或药物如吐根素、三价锑、阿霉素等»电解质平衡失调:均可造成心肌损害»心脏区过度放射，也可引起类似的炎性变化。»中毒病毒性心肌炎•发病机制–0-3天：病毒感染和复制-->直接导致的心肌损伤–3-14天：免疫反应(细胞免疫+体液免疫)+生化机制(细胞因子）-->自身免疫介导的心肌损伤–14天后：病毒持续存在+凋亡+免疫反应病理–炎症：淋巴细胞浸润、心肌细胞坏死–部位：间质、心肌、传导束心肌活检的局限性--敏感性？特异性？淋巴细胞浸润间质间质炎症伴心肌破坏病理与临床•心肌间质炎症为主–ECHO：心腔正常，室壁厚–心肌酶学稍升高–舒张性心力衰竭•心肌细胞坏死为主–ECHO：心腔扩大，节段/弥漫收缩减弱/消失–心肌酶学升高明显，快速性心律失常、收缩性心力衰竭–易误诊AMI•伴传导束损害–AVB或束支传导阻滞病毒性心肌炎•临床表现–咽痛、乏力、发热、咳嗽、咳痰–腹痛、腹泻、恶心、呕吐–胸闷、心慌、胸痛–头晕、气促、少尿•早期：无阳性体征，心动过速或早搏•比较重的体征（提示预后差）–低血压、休克–心音低钝、奔马律–口唇紫绀、血氧饱和度低–面色灰暗–双肺湿罗音重症心肌炎•临床特点–青年或儿童–重症心肌炎少见•起病急•进展快•合并症多–心衰–心源性休克–阿斯综合征（严重心律失常）–猝死（虽然足够重视，27%）–心包炎–MOF辅助检查–心电图•心动过速、早搏•ST-T非特异改变–部分类似STEMI，但演变不一样–胸片或CT（@）•心脏增大、胸腔积液、肺水肿–心超•早期：舒张功能不全（间质）室壁增厚•晚期：节段或弥漫性收缩下降–心肌酶学：肌钙蛋白升高，CK-MB升高，肝酶升高–血象：白细胞总数不高，淋巴分类升高病毒性心肌炎诊断•临床诊断•病毒感染史（@教课书的误导）–一周前V的前驱感染期？•临床表现：可能与心脏病有关的症状与体征•ECG、心肌标志物–确诊：心内膜心肌活检为金指标•重要，但不方便，阳性率低，特异性差。–鉴别诊断（可能只满足感冒与胃肠炎）•急性肺内感染、肺炎•急性胃肠炎（有多疾病可有胃肠炎表现）•急性心肌梗死•心包炎、肺栓塞、胸膜炎•危险分层–心功能评估•心功能损害程度判断•舒张功能（间质）或收缩功能（心肌）为主–心电评估•有无恶性心律失常（VF/VT）•有无传导阻滞–电紊乱与机械受损并存否？–病情的急骤进展性！–胡某，ICU7，女46岁，339062。–中上腹痛伴发热4天，胸闷、气短2天。误收消化内科。–BP-80/70，HR68，发绀、双肺干湿罗音，下肢不肿。–血氧54，二氧化碳29。肌钙蛋白升高50倍，CK-MB升高7倍，Pro-BNP>9000.内毒素阴性。–胸片大白肺。•气插，支持治疗后好转重症心肌炎--误诊胃肠炎（2012年）病毒性心肌炎--误重症肺炎ARDS(06年)–女17岁–发热5天气短咳嗽2小时。–胸片示大白肺–入插管后收ICU–争论：重症肺炎、ARDS？或重症心肌炎？–肌钙蛋白T强阳性。–ECG：V4-6导联ST段抬高。ECHO：前壁侧壁下后壁收缩消失。–漂浮导管示PCWP明显升高，给正确的纠正肺水肿治疗，治愈出院。病毒性心...
