管理创新提升医保工作成效探索社会保障体系建设的目标是建成覆盖全民、城乡统筹、全责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。作为医保制度建设发展和地方基层医院医保从业人员，要坚持以人民健康为中心，以完善医院医保分层目标，规范医务人员医疗服务行为，提高医保人综合能力、专业效率和控制医保费用不合理增长为宗旨［1］。我院根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》精神，认真学习新医保政策，提高新时代医院医保从业人员修养。1我国医疗保险现状中国的医保费用有快速飙升的趋势，原因一是疾病谱变化；二是医疗保险政策的改革，全民参保广泛覆盖，医疗报销总额增值；三是城镇新市民人口增加，救治医疗保险人数大幅度上升；四是社会老龄化人口增多；五是国家医疗保险保障制度化使得慢性病、肿瘤患者平均生命期延长。六是全国医保结算异地就医患者流动性大。七是人民日益增长的美好生活需要及健康保健意识不断加强。八是国家开放二胎政策，导致参加医疗保险人数较快增长。九是科技发展日新月异，各种新型治疗技术手段包括各类药品及诊疗项目医用材料不断增加。为保障参保人员基本医疗权益，不断扩大基本医疗保险涵盖范围，成为必然。20XX年，五部委联合下发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，其中对公立医院医保控费提出了总体要求、综合措施、问责机制以及组织实施要求［2］20XX年06月28日国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，为下一步医保改革指出了明确方向。2创新性理论应用于医院医保工作管理的实践2.1加强医保从业人员理论学习，提高专业化能力。定期组织医院医保办人员认真学习新医保政策及医疗保险制度改革方针。分批参加XX市人社保障局举办的各种医保政策解读培训。举办全院医务人员参加的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》和医务工作者医疗服务行为规范的培训第1页共4页班，科室分层次组织培训，加大宣传力度。成立工作学习微信群，人手一册“新时代医院医保从业人员修养”书籍，采取自学和定期小组心得体会交流相结合的方式，较快提升医院医保从业人员的政治和专业综合能力。开展文化建设，提升医务人员道德素养。门诊导医台提供答疑和资料发放，党员义工和“连心桥”志愿者走进社区、工厂、学校、公园、基层卫生服务中心，通过多渠道、多方式（义诊、健康保险咨询、讲座、图片、展板、短信、网络）进行广泛宣传，将“全民医保”普及到具体工作和日常生活中。2.2改变作风，倡导沟通协作，提高医保优质服务效率。医保人员着装整洁，提前10-30分钟上岗，态度和蔼、热忱细致服务，简化办理各种申报手续。认真聆听耐心答疑。增加友情提示（上下班时间，转院、报销手续，大病、慢性病、特殊病种用药（靶向药）申报资料、流程，异地就医办理说明等），采取网上一站式服务。及时与市社保中心，临床科室，门诊挂号、收费、住院处、出院结账处沟通，协调解决病人就医过程中的各种问题。医保人员分工明确，相互协助。节约成本，借助电话、手机媒体提示医保申报、报销进展。缩短办理时间，例如转院报销由原来30-45天缩短至10-20天，节约纸张50%（双面留档），提高了服务效率。2.3合理制定医院医保管理层级目标。成立以院党委书记、院长为组长，分管院长为副组长、医保办、医务处、护理部、财务科、信息科为成员的医院医保管控领导小组。建立医院医保质量管理体系，修订完善制度。设立专门督导成员，规范诊疗项目医用材料目录。制定医保月监控考核奖罚机制，与各临床科室签署目标责任书。建立医务人员身份信息系统化管理维护、纪委全方位监督谈话制［3］。各部门制定科室目标、制度、临床路径、治疗组自我管理条例，形成“结余留用，超值分担”相匹对的“奖励与处罚”医院医保机制的责任制约。2.4建立有效的医院医保项目管理制度。院医保管控领导小组、纪委专职人员定期或不定期，对全院科室督导考核［4］。每月将评估结果公布于院内网，对违规、超值科室及个人给予通报批评与目标绩效考核挂钩，并书面提出分析、整改第2页共4页措施。规范高值耗材管理办法，审批制度，...
