发热、胸痛、肺部多发阴影VIP免费

发热、胸痛、肺部多发阴影发热、胸痛、肺部多发阴影解放军总医院呼吸科陈良安病史病史一般情况：男性，28岁，北京籍，职员主述：发热20余天，胸痛、气急7天病史：–4月26日出现发热、寒战，体温波动在37.6℃-38℃，自服退热药无效，4月30日体温升高至39℃,就诊于社区医院，予“克林霉素”静点，两天后体温下降至38℃左右，5月7日再次出现高热，伴气急、干咳、右前胸及左季肋部疼痛，胸片示右中下肺片影，静注利复星8天症状无明显好转，5月15日查胸CT示右中下肺及左下肺片状影，5月15日收入我科–发病后体重下降5公斤–既往身体健康。青霉素和头孢呋辛皮试（+），偶尔吸烟体格检查体格检查T37.5℃,P88次/分,R22次/分,BP120/65mmHg皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大左季肋部压痛和叩痛明显双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音弱，未闻及干湿罗音心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部查体未及异常入院前辅助检查入院前辅助检查血常规(5月15日)：WBC:18.5×109/L，N0.744ESR（5月10日）：55mm/hB超（5月9日）：未见胸水胸片（5月9日、5月15日）：右中下肺片影肺CT（5月15日）：右中下肺及左下肺多发片影06-5-906-5-906-5-1506-5-1506-5-1506-5-1506-5-1506-5-15初步诊断初步诊断社区获得性肺炎?–可能的致病原肺炎链球菌肺炎支原体金葡菌其他结核?非感染性疾病?初始经验性治疗方案初始经验性治疗方案是否选择抗生素治疗–单药治疗or联合治疗–覆盖哪些致病原其他治疗实际的治疗方案实际的治疗方案左氧氟沙星:0.2VDBID克林霉素:0.3VDTID入院后检查入院后检查血常规–2006-5-16：WBC13.5×109/L，N0.74↑–2006-5-19：WBC12.36×109/L，N0.672↑CRP（5-22）：2.09mg/dl↑肺炎支原体抗体（5-17）：阴性肺炎衣原体抗体（5-17）：阴性军团菌抗体（5-17）：阴性PPD试验（5-17）：+结核三项（5-17）：阴性入院后检查入院后检查痰培养（5-17~5-19）：草绿色链球菌、奈瑟菌属血生化（5-17）：ALT53.6U/L↑血沉（5-17）：83mm/h↑血浆D-二聚体：2.41ug/ml↑血浆纤维蛋白原定量：5.763g/L↑癌标：CA12573.09U/ml↑，LT-A阳性↑初始治疗效果的评价初始治疗效果的评价临床症状：–体温：5月18日起基本正常–胸痛：5月19日起明显减轻血常规（5-25）：–：WBC14.06×109/L，N0.664，E0.063肺CT（5-25）：–双肺下叶均见邻近胸膜的实变软组织密度病变，右侧病变较大，内见含气支气管和空腔影，其周围肺野见小斑片状密度增高灶。纵隔内气管前及腔静脉后间隙见增大的淋巴结影06-5-2506-5-2506-5-2506-5-25初始诊疗方案的调整初始诊疗方案的调整治疗失败的原因–耐药菌感染：耐氟喹诺酮的肺炎链球菌MRSA：有无危险因素其他耐药菌（肠杆菌科细菌或绿脓）：有无危险因素–真菌感染：有无危险因素–非感染性疾病：肺栓塞、血管炎、肿瘤或其他如何调整治疗方案下一步的诊断性检查措施调整后的治疗方案调整后的治疗方案5月26日~5月30日稳可信:0.5VDTID+加替沙星:0.4VDQD6月1日后稳可信:0.5VDTID+莫西沙星:0.4VDQD目的:覆盖耐药的G+阳性球菌进一步的检查结果进一步的检查结果ANCA(5-30):阴性CRP(5-30):7.49mg/dlESR(5-30):62mm/h血常规:–5-30:WBC13.21X109/L,N0.71–6-5:WBC9.7X109/L,N0.5进一步的检查结果进一步的检查结果胸片(5-28)及肺CT(5-30,6-5)–双下肺病变较前略有吸收肺穿刺活检–病理：少许肺组织伴局灶性淋巴细胞浸润–组织学培养未见需氧菌生长06-5-2806-5-2806-5-1506-5-1506-5-3006-5-30对初步诊断的重新审视对初步诊断的重新审视CAP的诊断是否成立–是否符合无基础疾病青壮年患者CAP的特点–抗生素治疗的效果为什么不理想–与病理组织学改变是否一致BALBAL标本镜检结果标本镜检结果6月5日–找到抗酸杆菌0~3个/HP最终诊断最终诊断双肺浸润性结核合并感染