腰痛病--L2椎体压缩性骨折VIP免费

护理查房48床高世堂腰痛病L2椎体压缩性骨折十八病区吴小小护理问题护理问题病史简介病史简介护理措施与评价护理措施与评价出院指导出院指导病史简介48床王世堂，男，86岁。因腰痛一年余，加重十天入院。入院时神志清楚，精神萎，步入病房。既往史：高血压生命体征：T36.6°C，P78次/分，R18次/分BP146/82mmHg辅助检查：化验室检查：钾：3.4mmol/L低密度脂蛋白：3.51mmol/LMRI示：L2椎体新鲜压缩性骨折心脏彩超：左室舒张功能减低，主动脉瓣轻度反流胸片：主动脉硬化护理查体：望：神志清楚，精神萎，痛苦面容，皮肤完整，发育正常，体形偏瘦。舌淡，苔薄。闻：口腔无异味，声音正常。问：腰部疼痛，活动受限。饮食如常，纳眠可，二便正常。切：脉，腰肌紧张，腰椎生理弧度变浅，L3-S1棘突及椎旁压痛，直腿抬高试验阳性。中医辨证：患者因“腰痛一年余，加重十天”为主诉，结合病史理化检查，四诊合参，辨病当属祖国医学“骨折筋伤”范畴。诊断及主要治疗：诊断：中医：腰痛病/气滞血瘀西医：L2椎体压缩性骨折治疗：予活血化瘀、通络止痛等药物对症治疗。于1月12日14:30分在手术室会诊麻醉下行PKP手术治疗。护理诊断/问题（相关因素）术前：2017.2.6.1P:疼痛（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）2P:生活自理能力下降（与腰椎骨折有关）3P:皮肤完整性受损（与长期卧床有关）4p：焦虑（与担心预后，肝气郁结有关）5p：便秘（与卧床导致的排便习惯改变有关）护理诊断/问题（相关因素）术后：2017.1.126P:饮食调护的需要（缺乏饮食相关知识）7P:睡眠形态的紊乱（与手术有关）8P:存在跌倒坠床的风险（与腰椎骨折有关）9p:知识缺乏（缺乏有关引起和预防疾病的相关知识）10P:潜在并发症：下肢静脉血栓形成，穿刺部位感染等1P：疼痛（与骨断筋伤，气滞血瘀有关）预期目标：患者腰痛缓解1I：1、评估患者疼痛诱因、性质、部位、持续时间，与体位的关系，做好疼痛评分。2.遵医嘱使用活血化瘀、通络止痛等药物治疗及针灸治疗。3.指导病人疼痛时转移注意力，如与家属聊天、看电视听音乐等。4.嘱患者绝对卧床休息，协助轴线翻身，慎起居、避风寒，注意保暖。2017-2-1010患者疼痛稍有缓解2017/1/121O：术后患者疼痛明显减轻2P自理能力下降（与腰椎骨折有关）预期目标：患者能力所能及的完成日常生活活动2I：1、呼叫器及生活用品放置患者易取处,鼓励做力所能及的事。2、从生活上关心、体贴患者，了解生活所需，尽量满足其要求。3、做好晨晚间护理。保持床单位清洁，使其整洁舒适。2017-2-102o：患者生活部分需要协助。2017/1/192O：患者生活基本可以自理。3P：皮肤完整性受损（与长期卧床有关）预期目标：皮肤完好3I：1、手术前绝对卧床休息，定时轴线翻身，勤观察、班班交接皮肤。2、加强宣教，指导家人掌握便盆的使用方法，大小便及时处理，保持肛周及臀部皮肤清洁干燥，穿棉质宽松的衣裤。3、保持床单元清洁干燥，加强晨晚间护理，动作轻柔。4、加强营养支持。2017-2-1030：患者皮肤完好2017/1/193O：患者皮肤完好。4P：焦虑（与担心预后，肝气郁结有关）预期目标：患者能乐观的对待疾病，积极配合治疗4I：1、评估患者的情绪，勤观察。2、与患者沟通交流，倾听主诉，了解其需求，鼓励其积极配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通3、介绍疾病的相关知识、预后及成功案例，帮其树立信心。4、详细介绍病区环境及病友。各项技术操作熟练使病人有安全感。5、鼓励患者培养自己的爱好与兴趣，转移注意力，如听广播、看戏2017-2-103o患者情绪稳定，配合治疗2017/1/43O：患者情绪稳定，积极配合治疗。5P：便秘（与卧床导致的排便习惯改变有关）预期目标：患者不发生便秘5I：1、指导粗纤维饮食，多食蔬菜水果，多饮水。2、畅情志，指导按摩涌泉、劳宫穴促进睡眠。3、指导腹部顺时针方向环形按摩。4、必要时使用缓泻剂。2017-2-105O：患者自解大便一次2017-2-2050:无便秘发生。6P:饮食调护的需要（缺乏饮食相关知识）预期目标：患者营养状况良好能掌握饮食忌宜6I：1、指导患者术前禁食水6h。2、术后清淡易消化，低盐低脂饮食。禁...